Kranspulsåresygdom: Om LDL-kolesterol, fedt i kosten og statiner
Du er sikkert klar over, at iskæmisk hjertesygdom, også kendt som koronararteriesygdom, har været den største dræber på verdensplan siden 1960'erne. I 1948 iværksatte NHLBI Framingham Heart Study, som viste, at højt blodtryk og høje kolesterolniveauer, blandt andre risikofaktorer, var stærkt forbundet med koronararteriesygdom og myokardieinfarkt. Sammenhæng er dog ikke det samme som årsagssammenhæng. En årsag er noget helt andet. Det tog omkring 50 år, før forskerne endelig kunne konkludere, at høje kolesterolniveauer forårsagede koronararteriesygdom og åreforkalkning i almindelighed. Det krævede tusindvis af observationsstudier, genetiske studier og randomiserede, kontrollerede kliniske forsøg. Denne viden er blevet omsat til bemærkelsesværdige fremskridt i behandlingen af koronararteriesygdom, som det fremgår af figuren nedenfor (fra Nabel et al, NEJM, 2014). I dette indlæg vil jeg gerne diskutere aktuelle emner i forbindelse med koronararteriesygdom, og jeg vil lægge vægt på spørgsmål, som typisk rejses af patienter.
Kontroversen: Hvordan medier og bloggere satte spørgsmålstegn ved LDL, kostfedt og statiner
Populære blogs og medier når ud til milliarder af mennesker verden over. De udøver en enorm indflydelse på deres besøgendes hverdag. Men medier og bloggere er ikke nødvendigvis erfarne forskere, og de tager heller ikke altid imod råd fra eksperter (uanset årsagen). LDL-kolesterol, fedt i kosten og statiner er blevet debatteret intenst i det seneste årti. En hurtig søgning (på Google) efter noget, der har med statiner, LDL-kolesterol og kostfedt at gøre, giver tusindvis af blogs og medieindlæg, der er skeptiske over for alt, hvad der har med disse emner at gøre. I Storbritannien anslås det, at omkring 200.000 personer stoppede med at tage deres statiner, efter at en undersøgelse viste, at der ikke var nogen sammenhæng mellem kolesterol og koronararteriesygdom hos ældre. Undersøgelsen spredte sig som en virus gennem de sociale medier, og det er sandsynligt, at den kan have resulteret i øget dødelighed på grund af stop med statiner. Der er tre hovedspørgsmål, som diskuteres i medier, blogs og på sociale platforme:
Er højt kolesteroltal en sand årsag til koronararteriesygdom?
Påvirker kosten kolesterolniveauet?
Er statiner virkelig effektive, eller er det hele bare et "big pharma"-fupnummer?
Det er faktisk spørgsmål, som patienter har en tendens til at stille i dag, og derfor vil jeg gøre en indsats for at afklare spørgsmålene.
Er et højt kolesteroltal en reel årsag til koronararteriesygdom?
Først og fremmest skal man ikke forveksle forskellige lipider, da de er ekstremt forskellige med hensyn til deres virkninger og farer. For eksempel ser et højt HDL-kolesterolniveau ud til at være gavnligt, mens triglyceridniveauer ser ud til at have lille eller ingen betydning for åreforkalkning. Når man taler om åreforkalkning, er fokus på LDL-kolesterol. Stort set al evidens viser klart, at LDL-kolesterol er en reel årsag til koronararteriesygdom. Hvad er evidensen? Beviserne er enorme. Her følger nogle eksempler. Tænk på personer med den genetiske sygdom familiær hyperkolesterolæmi (FH), som skyldes genetiske mutationer, der påvirker udskillelsen af LDL-kolesterol fra blodet. Personer med familiær hyperkolesterolæmi kan enten have én defekt genkopi (heterozygot FH) eller to defekte genkopier (homozygot FH). Heterozygot FH resulterer i høje LDL-kolesterolniveauer (men intet andet) og øger risikoen for akut myokardieinfarkt med mere end 50 gange. Personer med homozygot FH dør typisk af akut myokardieinfarkt i 20 til 30 års alderen. Personer med familiær hyperkolesterolæmi har ingen andre metaboliske afvigelser ud over højt LDL-kolesterol. Behandling af disse personer med LDL-sænkende medicin, som f.eks. statiner, reducerer deres risiko markant.
Epidemiologiske undersøgelser har konsekvent vist, at personer med høje LDL-kolesterolniveauer har øget risiko for aterosklerotisk sygdom, herunder koronararteriesygdom, akut myokardieinfarkt, slagtilfælde, perifer arteriesygdom osv. Der er tusindvis af undersøgelser i denne kategori.
Et stærkt bevis på, at LDL-kolesterol forårsager myokardieinfarkt, blev opnået fra kliniske forsøg, der evaluerede effekten af at sænke LDL-kolesterol. Disse forsøg evaluerede for det meste effekten af statiner. Der er ingen tvivl om, at statiner sænker risikoen for akut myokardieinfarkt, koronararteriesygdom og slagtilfælde ved at sænke LDL-kolesterol.
Endelig har naturen givet os endnu et stærkt bevis. Der er et fænomen i naturen, som kaldes "mendelsk randomisering". For ethvert givet gen i kroppen er der 2 kopier. Disse kopier er nedarvet fra vores forældre, som også selv havde 2 kopier af hvert gen. Hver af os har arvet 1 kopi af hvert gen fra hver forælder. Hvilke vi har arvet, har faktisk været helt tilfældigt. Derfor er vores 2 kopier af hvert gen faktisk et tilfældigt udvalg af de 4 kandidatgener, som vores forældre havde. Nogle genvarianter påvirker faktisk vores fysiologi; f.eks. kan nogle genvarianter resultere i nedsat evne til at fjerne LDL-kolesterol fra blodbanen og dermed forårsage forhøjede LDL-kolesterolniveauer. Vi kan bruge genvarianter til at undersøge, hvordan de påvirker risikoen for koronararteriesygdom, og det gøres inden for rammerne af mendelsk randomisering. I henhold til lovene om mendelsk randomisering er vores gener tilfældigt tildelt os, hvilket betyder, at enhver effekt af genvarianten vil være en kausal effekt. Mendelsk randomisering kan derfor bruges til at dechifrere kausale veje. Disse undersøgelser viser også tydeligt, at højt LDL-kolesterol er en årsag til koronararteriesygdom og åreforkalkning i almindelighed. Kort sagt er der ingen tvivl om, at LDL-kolesterol er en reel årsag til åreforkalkning.
Men bloggere siger altid, at LDL-kolesterol er naturligt?
Det er det ældste trick i bogen. Naturligvis er LDL-kolesterol naturligt, og tusindvis af arter har LDL-partikler til at levere kolesterol til alle væv i organismen. Men det faktum, at LDL-kolesterol er naturligt, påvirker ikke dets tendens til at ophobe sig i vores kranspulsårer. Desværre hævder bloggere ofte, at LDL-kolesterol ikke kan være farligt, fordi det er naturligt. Det er ikke rigtigt. For at gøre argumentet klart, så tænk på kalium eller skjoldbruskkirtelhormon (T3, T4), som begge er naturlige og findes i rigelige mængder i vores kroppe. Hvad sker der, hvis kalium- eller skjoldbruskkirtelhormonniveauet fordobles? Svar: Du kan faktisk dø med det samme, hvis kaliumniveauet stiger til det dobbelte, og en fordobling af skjoldbruskkirtelhormonniveauet ville være meget foruroligende. På samme måde har en fordobling af LDL-kolesterol også negative virkninger; det fremskynder den aterosklerotiske proces i vores kranspulsårer og andre steder. Så forestillingen om, at LDL ikke kan være farligt, fordi det er naturligt, er forkert.
Hvad med mad? Påvirker kosten LDL-kolesterol?
Vi plejede at tro, at kosten har en stor effekt på LDL-kolesterol. Mere specifikt troede vi, at mættet fedt var i stand til at hæve LDL-kolesterolet. Det er sandsynligvis ikke sandt, og [nyere forskning](http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736 (17)32252-3/abstract) har sat spørgsmålstegn ved den mangeårige opfattelse af, at fedt i kosten har en betydelig effekt på LDL-kolesterol. Ligeledes ser det ud til, at der ikke er nogen sammenhæng mellem fedt i kosten og risikoen for akut myokardieinfarkt. Så kort sagt: Nej, fedt i kosten ser ikke ud til at have nogen væsentlig indflydelse på blodets fedtstoffer (især LDL-kolesterol) eller risikoen for akut myokardieinfarkt. Så lad være med at blande blodfedt med kostfedt, der er simpelthen ikke nogen stærk sammenhæng.
Er statiner effektive? Big pharma tjener så mange penge...
På trods af kritikken har medicinalindustrien finansieret kliniske forsøg, som har reddet millioner af liv, og statinforsøgene er nogle af de vigtigste forsøg, der nogensinde er gennemført. Jeg opfordrer dig til at læse Dr. Collins og Dr. Yusufs gennemgang af [statinforsøgene](http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736 (16)31357-5/abstract). Kort fortalt er statiner effektive, og de reducerer risikoen for myokardieinfarkt og hjerte-kar-sygdomme. Statiner koster ca. 3 dollars om måneden, og generiske lægemidler er tilgængelige over hele verden. Mange forskere er dog bekymrede over, at medicinalfirmaerne har nægtet at frigive data fra statinforsøgene, så data om bivirkninger bedre kan evalueres. Jeg er enig og ønsker, at nøgledata fra kliniske forsøg skal gøres offentligt tilgængelige. Mennesker med risiko for akut myokardieinfarkt bør være stærke kandidater til statinbehandling.
Som en sidste bemærkning vil jeg gerne bemærke, at på trods af de mange fejl i medier og blogindlæg er det helt rigtigt, at der er en offentlig debat om fordele og ulemper ved behandlinger og klinisk behandling.
Dr. Araz Rawshani, læge, ph.d
Institut for Medicin, Afdeling for Molekylær og Klinisk Medicin
Göteborgs universitet, Sverige
Udgivet: 2018-03-23
**Interessekonflikt:**Ingen