Cerumen skal fjernes, når det giver symptomer eller skjuler trommehinden — ikke rutinemæssigt. Ørevoksen har en beskyttende funktion, og den hyppigste komplikation til øreskylning er, at nogen skyller et øre, som ikke havde behov for det. Den næsthyppigste er, at skylningen foretages på en trommehinde, der allerede var perforeret.

Indikationer

Otoskopi: øresmerter, høretab, øreflåd, svimmelhed, tinnitus, feber hos børn uden et åbenlyst fokus samt forud for enhver øreskylning.

Fjernelse af cerumen:

Høretab, lukkefornemmelse, kløe, øresmerter eller svimmelhed, der kan tilskrives en voksprop.
Trommehinden kan ikke inspiceres, og undersøgelsen er nødvendig for diagnostikken.
Forud for høreprøve eller tilpasning af høreapparat.
Recidiverende otitis externa, hvor voksen holder på fugten.

Kontraindikationer

Absolutte mod skylning:

Kendt eller mistænkt trommehindeperforation — herunder anamnese med dræn, øreflåd eller smerter ved vandkontakt.
Øreoperation i anamnesen, hvor mellemøret kan stå åbent (radikalhule, mastoidektomi).
Eneste hørende øre.

Relative (vælg manuel teknik, eller henvis til øre-næse-hals):

Tilstand	Begrundelse
Diabetes, immunsuppression	Risiko for nekrotiserende otitis externa
Antikoagulantia	Blødning i øregangen
Tidligere stråleterapi mod hoved og hals	Skrøbelig hud, dårlig heling
Øregangsstenose eller eksostoser	Trangt og svært tilgængeligt
Igangværende otitis externa	Smerter, spredning af infektionen
Lille eller usamarbejdende barn	Bevægelse fører til skade

Forberedelser og udstyr

Otoskopi: otoskop med opladet batteri og rene engangstragte i flere størrelser. Brug den største tragt, der kan være der — det giver mest lys og bedst overblik.

Skylning: 30–60 ml sprøjte med et blødt skyllekateter eller en elektrisk øreskyller med trykbegrænsning, kropsvarmt vand eller isotonisk saltvand (36–37 °C), nyrebakke, håndklæde, sug.

Manuel teknik: operationsotoskop eller pandelampe med lup, cerumencurette eller løkke, vinkelkrog, alligatortang, sugekateter (Frazier eller Baron, 5 Fr).

Cerumenolytika (docusatnatrium, natriumbikarbonatdråber, olivenolie, carbamidperoxid) instilleres 15–30 minutter før indgrebet eller gennem nogle dage derhjemme ved en hård prop. Lad patienten ligge med øret opad i 5 minutter efter instillationen.

Udførelse

Otoskopi

Inspicér det ydre øre, tragus og området bag øremuslingen, før otoskopet sættes ind — rødme over mastoid og et udstående øre hører ikke til trommehinden, men er det vigtigste fund, når det er der.
Ret øregangen ud: træk øremuslingen opad og bagud hos voksne, nedad og bagud hos små børn.
Støt hånden mod patientens kind, så otoskopet følger med, hvis hovedet bevæger sig.
Før tragten ind under direkte syn, højst cirka 8 mm.
Følg en systematisk rækkefølge: øregangens hud → trommehindens farve og gennemskinnelighed → lysrefleksen → hammerskaftet og processus brevis → pars flaccida → tegn på væske (spejl, bobler, indtrækning eller bugning).
Om nødvendigt pneumatisk otoskopi: en let trykændring med blæsebælgen viser, om trommehinden er bevægelig — en ubevægelig trommehinde taler for væske i mellemøret.

To delbilleder: hos den voksne trækkes øremuslingen opad og bagud, hos det lille barn nedad og bagud, og i begge tilfælde vises den udrettede øregang i snit — Figur 1. Øregangen er S-formet i hvile og skal rettes ud, for at trommehinden bliver synlig. Til venstre den voksne: øremuslingens øvre bageste kant gribes mellem tommel- og pegefinger og trækkes opad og bagud. Til højre det lille barn, hvis øregang er kortere og mere rettet nedad og fremad: her trækkes øremuslingen i stedet nedad og bagud. Snittet under huden viser, hvordan kanalen rettes ud fra åbningen ind til trommehinden.

Undersøger holder otoskopet som en pen med lillefinger og ringfinger hvilende mod patientens kind, mens den anden hånd trækker øremuslingen opad og bagud — Figur 2. Otoskopgrebet. Otoskopet holdes som en pen med grebet tæt ved instrumenthovedet, og lillefinger og ringfinger hviler mod patientens kind eller kindben. Hånden og instrumentet følger da med, hvis hovedet pludselig bevæger sig, i stedet for at tragten køres ind mod trommehinden. Den anden hånd trækker samtidig øremuslingen opad og bagud. Grebet er særlig vigtigt hos børn.

Skylning

Bekræft en intakt trommehinde, hvis den overhovedet kan ses, og spørg aktivt om tidligere perforation eller drænbehandling.
Instillér cerumenolytikum, og vent 15–30 minutter.
Patienten sidder oprejst med et håndklæde over skulderen og holder nyrebakken mod halsen under øret.
Før kateterspidsen højst 0,5 cm ind i øregangen, ikke forbi den hårbærende hud.
Ret strålen opad og bagud langs øregangens øvre væg, forbi proppen — ikke lige mod den. Vandet skal komme bag om voksen og trykke den ud.
Anvend moderat tryk. Gentag i flere omgange, og inspicér mellem hver.
Tør øregangen, og kontrollér trommehinden. Ved en intakt trommehinde kan nogle få dråber isopropylalkohol fremskynde udtørringen.

Snit gennem øregangen med skyllekateteret ført en halv centimeter ind og vandstrålen rettet langs den øvre bageste væg forbi voksproppen, som trykkes udad — Figur 3. Skylleretningen ved øreskylning. Kateterspidsen føres højst 0,5 cm ind, altså ikke forbi den hårbærende hud i øregangens ydre tredjedel. Strålen rettes opad og bagud langs kanalens øvre bageste væg, forbi voksproppen, så vandet når ind bag proppen og trykker den udad mod åbningen (pil). Rettes strålen i stedet lige mod proppen, kiles den dybere ind mod trommehinden, som her ses intakt i bunden af kanalen med hammerskaftet svagt synligt.

Manuel fjernelse

Ligger patienten ned med hovedet understøttet, bliver arbejdet mere stabilt. Under direkte syn: blød voks fjernes med sug eller skeformet curette, hård voks med løkke eller vinkelkrog, der føres forbi proppen og trækker den udad. Arbejd aldrig med et instrument, hvis spids du ikke kan se.

Voksens konsistens	Bedste teknik
Blød, flydende	Sug
Fast, men eftergivelig	Curette eller ske
Hård, impakteret	Cerumenolytikum i nogle dage, derefter løkke eller krog
Voks omkring et fremmedlegeme	Ingen skylning — se den særskilte vejledning

Tolkning af trommehindefund

Vurdér altid fire ting: farve, gennemskinnelighed, position (indtrukket, normal eller bugende) og bevægelighed. Det er kombinationen, der giver diagnosen — rødme alene er ikke tilstrækkelig, eftersom en skrigende eller febril patient kan have en rød trommehinde uden mellemørebetændelse.

Otoskopisk billede af en normal trommehinde: perlegrå og halvgennemskinnelig med hammerskaftet som en lys streg og en trekantet lysrefleks under midten — Figur 4. Normal trommehinde set gennem otoskopet. Trommehinden er perlegrå, halvgennemskinnelig og let konkav. Hammerskaftet løber som en smal lys streg skråt opad og fremad fra umbo i midten og ender foroven i processus brevis, som buler ud som en lille knop. Fra umbo udgår den trekantede lysrefleks fremad og nedad i den forreste nedre kvadrant. Langs kanten løber annulus fibrosus som en lys ring; over malleolarfolderne ligger den mindre spændte pars flaccida, resten er pars tensa. Gennem hinden anes incus' lange ben.

Otoskopisk billede ved akut mellemørebetændelse: kraftigt rød, uigennemskinnelig trommehinde, som buler udad, med udslettet lysrefleks og skjult hammerskaft — Figur 5. Akut otitis media. Trommehinden er uigennemskinnelig, kraftigt rød og buler udad mod betragteren, så den normale konkavitet er udslettet — bugningen er det fund, der vejer tungest, rødme alene kan skyldes gråd eller feber. Hammerskaftet er delvis skjult af hævelsen, og processus brevis kan ikke skelnes. Lysrefleksen er væk eller brudt op i spredte glansflader. Radiær kartegning løber langs hammerskaftet og langs annulus, og bag hinden anes purulent indhold.

Fund	Typisk billede	Tolkning
Normal	Perlegrå, gennemskinnelig, lysrefleks fremad og nedad, bevægelig	Ingen mellemørepatologi
Akut otitis media	Uigennemskinnelig, rød, bugende, ubevægelig	Spørgsmålet om antibiotika afgøres efter den nationale anbefaling
Sekretorisk otitis media	Mat, gullig eller ravfarvet, indtrukket, væskespejl eller bobler, nedsat bevægelighed	Væske uden akut infektion — hørekontrol og opfølgning
Perforation	Mørk defekt med skarp kant, oftest i pars tensa	Skylning er kontraindiceret
Dræn	Et lille plastdræn i trommehinden, oftest i den forreste nedre kvadrant	Skylning er kontraindiceret
Myringitis	Blærer på trommehindens overflade	Smertefuld, ofte viral
Kolesteatom	Hvid, skællende masse eller retraktionslomme i pars flaccida	Henvisning til øre-næse-hals

Trommehinden kan slet ikke vurderes, hvis voksen skjuler den. At beskrive en trommehinde, man ikke har set, er en journalnotering, der kan blive farlig — skriv i stedet, at den ikke kunne inspiceres, og hvorfor.

Komplikationer

Trommehindeperforation — oftest af for højt skylletryk eller for dyb instrumentering.
Vestibulær reaktion med svimmelhed, kvalme og bradykardi, hvis skyllevæsken ikke er kropsvarm (kalorisk stimulation).
Otitis externa, især hvis der bliver vand tilbage bag resterende voks.
Nekrotiserende otitis externa hos personer med diabetes og immunsupprimerede — ualmindelig, men alvorlig.
Blødning og laceration i øregangen, tinnitus, høretab.

Afbryd omgående ved svære smerter, svimmelhed, tinnitus, pludseligt høretab eller blødning.

Efterbehandling og opfølgning

Kontrollér hørelsen efter indgrebet — helst med den samme metode som før. Informér om, at vatpinde pakker voksen dybere ind og bør undgås. Ved tilbagevendende vokspropper kan olivenolie 2–3 dråber om ugen anvendes profylaktisk.

Ved mistanke om perforation efter skylning: hold øret tørt, undgå dråber med neomycin, og kontrollér efter 3–4 uger. En vedvarende perforation eller et vedvarende høretab henvises til øre-næse-hals.

Almindelige faldgruber

Skylning på en ufuldstændig anamnese. Spørg udtrykkeligt om dræn, tidligere perforation og øreoperation — ellers får du det at vide bagefter.
Kold eller varm skyllevæske udløser svimmelhed og kvalme. Kropstemperatur, hver gang.
For dyb instrumentering. Hold dig inden for 8 mm, hvis du ikke har fuldgodt udsyn.
Neomycinholdige dråber giver kontaktdermatitis hos op til 13 % — vælg et andet præparat.
Vandtandbørste eller munddouche som skylleredskab — trykket er tilstrækkeligt til at sprænge trommehinden.
At blive ved i det uendelige. Beslut på forhånd, hvor mange forsøg der er rimelige; en hård prop løsner sig bedre med nogle dages opblødning end med ti skylninger.
Symptomfri voks, der fjernes — uden indikation er der kun risiko.

Otoskopi og øreskylning