Perikardieeffusion og hjertetamponade

Perikardiesygdomme: effusion og tamponade

En lang række tilstande kan påvirke hjertesækken (perikardiet). De mest almindelige af disse er akut perikarditis (perimyokarditis), konstriktiv perikarditis, perikardieeffusion og tamponade. Mindre almindelige er cyster og tumorer i hjertesækken samt medfødte misdannelser, der fører til en ufuldstændig eller manglende hjertesæk. Ved mistanke om perikardiesygdom er det vigtigt at foretage en omhyggelig undersøgelse, da flere tilstande kan påvirke hæmodynamikken, og den underliggende årsag ofte er alvorlig (f.eks. malignitet, amyloidose).

Ved mistanke om perikardiesygdom foretages i første omgang en ekkokardiografisk undersøgelse. Med ekkokardiografi opnås gode betingelser for at visualisere perikardiet, dets omgivelser, myokardiet og klapperne. EKG registreres hos alle patienter med mistanke om perikardiesygdom. Ud over ekkokardiografi, EKG og klinisk undersøgelse kræves der oftest blodprøver og andre radiologiske undersøgelser, især computertomografi (DT) og/eller magnetisk resonans (MRI).

Perikardiets anatomi

Perikardiet består af et parietalt lag og et visceralt lag. Parietallaget er 2 mm tykt, rigt på bindevæv og omslutter hele hjertet og udmundingerne af de større kar. Det viscerale lag består af mesothelceller, kollagen og elastin og er smeltet sammen med myokardiet. Ved udmundingen af de større kar foldes det viscerale lag tilbage for at dække indersiden af det parietale lag. Mellem det viscerale og parietale lag findes perikardiehulen (perikardiesækken), som indeholder perikardievæske. Denne væske produceres af mesothelcellerne og består af 25-50 ml serøs væske.

Perikardiets funktion

Perikardiet anses for at have flere funktioner på trods af, at det kan fjernes uden at påvirke hjertets funktion eller hæmodynamik. Følgende funktioner tilskrives hjertesækken:

• Perikardiet fungerer som en barriere mod infektioner.
• Perikardiet reducerer friktionen mellem ventriklerne og de omgivende strukturer i mediastinum. Friktionen reduceres, fordi væsken i hjertesækken (perikardievæsken) reducerer friktionen mellem ventriklerne og de omgivende strukturer.
• Perikardiet giver en vis fiksering af hjertet i mediastinum. Hjertet er fikseret til de større kar og membranen, hvilket stabiliserer hjertets position.
• Det parietale lag begrænser rumfanget af kamrene. Ved normale fyldningsvolumener er hjertesækken meget eftergivende og tillader dermed hurtig ventrikelfyldning. Hvis dilatationen af ventriklerne bliver udtalt, bliver perikardiet uelastisk og stift, hvilket begrænser dilatationen. Det gør det muligt for hjertesækken at begrænse fyldningen af kamrene, når volumenerne bliver for store. Perikardiet anses således for at bidrage til, at ventriklerne ikke overfyldes ved akutte volumenbelastninger.

Perikardieeffusion: væske i perikardierummet

Normalt indeholder hjertesækken 25 til 50 ml væske. Dette volumen er så lille, at perikardieområdet normalt ikke er synligt på ultralyd (alternativt kan man se et par millimeter perikardieområde). Hvis mængden af væske i perikardiehulen overstiger 50 ml, er der tale om en effusion, som anses for at være patologisk. Effusionen er som regel ecolucent (ecofatical), men afhængigt af ætiologien kan den være mere eller mindre ekkogen. Det er vigtigt at vurdere effusionens volumen, ekkogenicitet og placering.

Med hensyn til placering kan en effusion være generel (cirkumferentiel) eller lokaliseret til et bestemt område. Selve effusionen kan bestå af serøs væske (transudat), proteinrig væske (ekssudat) eller rent blod (ekssudat).

Ofte opdages perikardieeffusion tilfældigt (f.eks. ved CT, MR, ekkokardiografi). I andre tilfælde opdages effusionen under mere dramatiske omstændigheder, som det f.eks. er tilfældet ved akut perikarditis eller tamponade. Bemærk, at perikardieeffusion ikke er obligatorisk ved akut perikarditis.

Årsager til perikardieeffusion

En række hjertelidelser og systemiske sygdomme kan forårsage perikardieudtømning. På trods af omhyggelige undersøgelser forbliver en betydelig del af alle effusioner klassificeret som idiopatiske, hvilket betyder, at ætiologien er ukendt. Malignitet er en almindelig årsag til perikardieudtømning.

TABEL 1. Årsager til perikardieeffusion

Kliniske karakteristika ved perikardieeffusion

Perikardieeffusion kan være alt fra asymptomatisk til umiddelbart dødelig. Der er en stærk sammenhæng mellem omfanget af perikardieeffusion og de hæmodynamiske konsekvenser. Hjertetamponade (tamponade) betyder, at effusionen er så udtalt, at hjertet flyder rundt i væsken. I tilfælde af tamponade er der som regel hæmodynamiske konsekvenser, der påvirker pumpefunktionen, og som kan føre til hypotension og asystoli.

Ekkokardiografiske fund ved perikardieeffusion

Ekkokardiografi gør det muligt at vurdere de hæmodynamiske konsekvenser af effusionen samt at vurdere dens placering og volumen. Med hensyn til effusionens volumen foretages et groft skøn i henhold til tabel 2 (målingerne foretages i slutningen af diastolen).

Tabel 2. Gradering af perikardieeffusion

I de fleste tilfælde er effusionen cirkumferentiel, hvilket betyder, at den omslutter hele hjertet. Hvis effusionen kun ses visse steder, er den lokaliseret, hvilket er mere usædvanligt.

Plettede økotatstrukturer i effusionen indikerer, at den indeholder koaguleret blod. Blod i hjertesækken kaldes hæmoperikardium og ses normalt efter hjertekirurgi, traumer og invasivt indgreb. Spontant hæmoperikardium ses ved akut myokardieinfarkt og aortadissektion. Hæmoperikardiet har større hæmodynamiske konsekvenser, fordi blodet koagulerer og størkner, hvilket komprimerer ventriklerne og forhindrer, at de fyldes.

Hjertetamponade og elektrisk alternans

I tilfælde af massive effusioner viser ultralydsbilledet et hjerte, der flyder rundt om effusionen. Fordi hjertet flyder rundt om hjertesækken, varierer afstanden mellem hjertet og brystelektroderne, hvilket fører til varierende QRS-amplituder i brystafledningerne. Dette EKG-fund kaldes elektrisk alternans.

Hvis en massiv effusion fører til øget tryk i hjertesækken, forværres fyldningen af ventriklerne, hvilket fører til akut og potentielt livstruende hjertesvigt. Dette kaldes hjertetamponade (tamponade). Effusioner, der har udviklet sig hurtigt, har tendens til at have større hæmodynamiske effekter. En relativt lille udposning, der er vokset hurtigt, kan have en større hæmodynamisk effekt end en stor udposning, der har udviklet sig langsomt. Derfor er det vigtigt at forsøge at afgøre, hvor hurtigt effusionen er opstået.

Hvis der er mistanke om en akut effusion (ventrikelruptur, aortadissektion, traume), skal behandlingen udføres omgående, da effusionen sandsynligvis vil have hæmodynamiske konsekvenser, som kan forventes at stige. Dette skyldes, at akutte effusioner ikke kan kompenseres ved at udvide perikardiet. Som nævnt ovenfor begrænser perikardiet dilatationen af ventriklerne, hvilket resulterer i, at en akut effusion fører til en hurtig stigning i trykket i perikardiesækken. Men hvis effusionen udvikler sig langsomt (systemiske sygdomme, malignitet osv.), kan perikardiet strækkes gradvist, så der kan opstå større effusioner (nogle gange >2 liter) uden hæmodynamiske konsekvenser.

I tilfælde af tamponade kan ventrikler og atrier kollapse, hvis trykket i perikardiet overstiger trykket i det tilsvarende hjerterum. Det laveste tryk findes i det højre atrium, og derfor kollapser det højre atrium også først ved tamponade. Kollaps defineres som en udbuling af højre atriumvæg under diastolen. Ved højere tryk i hjertesækken kan selv højre ventrikel kollapse under diastolen.

Kollaps af venstre atrium forekommer. Kollaps af venstre ventrikel er sjældent, fordi trykket i venstre ventrikel er højt sammenlignet med trykket i hjertesækken. Traumer og iatrogene årsager til tamponade kan dog føre til et så højt tryk i hjertesækken, at venstre ventrikel kollapser.

Ved tamponade forringes fyldningen af ventriklerne og atrierne, hvilket får den nedre vena cava til at udvide sig og ikke falde normalt sammen under indånding eller indsnusning.

Respiratoriske variationer i blodtrykket: pulsus paradoxus

I tilfælde af tamponade kan det systoliske blodtryk variere mere end 10 mmHg i løbet af respirationscyklussen. Trykket falder under indånding, og det kaldes pulsus paradoxus. Forklaringen er, at fyldningen af højre ventrikel øges under indånding, og septum kan bule ind i venstre ventrikel, som dermed fyldes med mindre blod, hvilket reducerer slagvolumen og blodtryk. Under udåndingen sker det omvendte, og det systoliske tryk stiger.

Pulsus paradoxus betyder, at blodtrykket varierer >10 mm i løbet af respirationscyklussen. Blodtrykket falder under indånding og stiger under udånding.

I tilfælde af pulsus paradoxus viser ekkokardiografi, at septums position varierer under indånding og udånding. Under indåndingen bevæger septum sig ind i venstre ventrikel og omvendt under udåndingen.

Septums position under ind- og udånding påvirker den passive blodgennemstrømning fra venstre atrium til venstre ventrikel, som er repræsenteret ved E-bølgen på den pulserende Doppler (se Vurdering af diastolisk funktion). Ved indånding buler skillevæggen ind i venstre ventrikel, hvilket komplicerer fyldningen, og så falder E-bølgehastigheden. Ved udånding sker det omvendte. Hvis E-bølgens hastighed varierer > 30 % i løbet af respirationscyklussen, tyder det stærkt på, at effusionen har hæmodynamiske effekter.

Pulsbølgedoppler i tricispidalklappen viser omvendte forhold sammenlignet med mitralklappen; E-bølgehastigheden stiger under indånding og falder ved udånding.