Denne lægemiddelmanual er beregnet til brug hos patienter med hypertensiv nødsituation (også kaldet hypertensiv krise eller malign hypertension). Hypertensiv nødsituation defineres som signifikant forhøjet blodtryk (systolisk tryk ≥180 mmHg og/eller diastolisk tryk ≥120 mmHg) med samtidige tegn på akut organskade eller -svigt. Enhver af nedenstående lægemidler kan bruges til at behandle hypertensive nødsituationer. Den ønskede virkningstid, kontraindikationer og risiko for bivirkninger bør være styrende for valget af middel.
Calciumkanalblokkere (CCB)
Clevidipin
| Lægemiddel | Clevidipin |
| Varemærke | Cleviprex ® |
| Indikationer | Hypertension og hypertensive nødsituationer. Behandling af postoperativ hypertension. |
| Virkningsmekanisme | Ultrakorttidsvirkende calciumkanalblokker (CCB). Halveringstid: 5 minutter. Inaktiveres hurtigt af esteraser. |
| Virkninger | – Clevidipin er en dihydropyridin L-type calciumkanalblokker. Clevidipin er meget selektivt for vaskulære glatte muskelceller og har ringe eller ingen effekt på myokardiets kontraktilitet eller ledningsevne. Clevidipin reducerer det gennemsnitlige arterielle blodtryk (MAP) ved at nedsætte den systemiske vaskulære modstand (SVR). Clevidipin reducerer ikke hjertets fyldningstryk (pre-load), da det ikke har nogen effekt på de venøse kapacitansbeholdere. Clevidipin reducerer derfor blodtrykket uden at påvirke hjertets fyldningstryk. – Clevidipin er mere effektivt end nitroglycerin, nitroprussid og nicardipin i hypertensive nødsituationer. |
| Tid til virkningens indtræden | 2-4 minutter |
| Virkningens varighed | 5-15 minutter |
| Levering | IV (infusion). |
| Dosis | Startdosis: 1-2 mg/t iv. Øges efter behov. Hurtig titrering er mulig. Maksimal dosis: 21 mg/t iv. Almindelig terapeutisk dosis: 4-6 mg/t. Clevidipin administreres i lipidemulsion (indeholdende soja, æg), hvoraf den maksimale dosis pr. 24 timer er 1000 ml. |
| Bivirkninger | Hovedpine. Kvalme. Feber. Atrieflimren. Forværring af hjertesvigt. |
| Forsigtighed | – Anvendes med forsigtighed til patienter med akut hjertesvigt. – Clevidipin kan forårsage refleks-takykardi. – Kontraindiceret ved svær aortastenose på grund af risiko for hypotension. |
Nicardipin
| Lægemiddel | Nicardipin |
| Varemærke | Cardene ® |
| Indikationer | Hypertension, hypertensiv nødsituation/krise. Graviditetsinduceret hypertension. Angina pectoris Prinzmetals angina |
| Virkningsmekanisme | Nicardipin er en dihydropyridin-calciumkanalblokker (CCB). Nicardipin hæmmer tilstrømningen af ekstracellulært calcium i myokardiets og de perifere vaskulære glatte muskelcellers membraner og hæmmer dermed sammentrækningen af de glatte muskelceller. Sammenlignet med nitroprussid fremkalder nicardipin relativt større venodilatation end arteriolær dilatation. |
| Virkninger | Nicardipin forårsager dilatation af koronararterierne og de systemiske arterier, nedsætter den totale perifere modstand, nedsætter det systemiske blodtryk og mindsker afterload. Nicardipin har antianginale og antihypertensive virkninger. |
| Tid til virkningens indtræden | 5 til 15 minutter |
| Virkningens varighed | 1.5 til 5 timer |
| Levering | IV |
| Dosis | 5-15 mg/time IV-infusion. Højere doser (op til 30 mg/time) kan være nødvendige hos nogle patienter. |
| Bivirkninger | Takykardi. Hovedpine. Flushing (rødmen). Ødemer. Svimmelhed. |
| Forsigtighed | Bør anvendes med forsigtighed til patienter med myokardieiskæmi og/eller hjertesvigt. |
ACE-hæmmere
Enalaprilat
Enalaprilat anvendes sjældent i hypertensive kriser på grund af dets langsomme indtræden, forlængede virkningstid og betydelige individuelle variationer i dets virkning.
| Lægemiddel | Enalaprilat |
| Varemærker | Vasotec IV ® |
| Indikationer | Hypertension og hypertensiv nødsituation. Akut svigt af venstre ventrikel. |
| Virkningsmekanisme | Enalaprilat er den aktive metabolit (ester) af enalapril, en angiotensin-konverterende enzym (ACE)-hæmmer. Enalaprilat sænker blodtrykket ved at hæmme ACE. |
| Virkninger | – Den hypotensive effekt af enalaprilat afhænger af plasmavolumen og reninaktivitet i plasma. Volumenmangel og høj reninaktivitet i plasma øger effekten af enalaprilat og kan forårsage alvorlig hypotension. |
| Tid til indsættende virkning | 15 til 30 minutter. |
| Maksimal virkning | Inden for få timer. |
| Varighed af virkning | 8 til 24 timer |
| Levering | IV |
| Dosis | Første dosis: 1,25 mg i.v. Øg efter behov. Maksimal dosis: 5 mg i.v. hver sjette time. |
| Bivirkninger | Alvorlig hypotension. |
| Kontraindikationer | – Kontraindiceret ved graviditet, svær nyrearteriestenose, svær hyperkaliæmi. – Undgå ved akut hjertesvigt og akut myokardieinfarkt. |
Betablokkere
Esmolol
| Lægemiddel | Esmolol |
| Varemærke | Brevibloc ® |
| Indikationer | Kortvarig kontrol af ventrikelfrekvens (herunder perioperativ takykardi) og hypertension (herunder hypertensiv nødsituation, perioperativ hypertension). |
| Virkningsmekanisme | – Relativt kardioselektiv (beta-1-receptorblokker) betablokker med ultrakortvirkende effekt. – Halveringstid: 9 minutter. |
| Virkninger | – Esmolol er en beta-adrenerg receptorblokker. – Esmolol sænker blodtrykket øjeblikkeligt (inden for 1 minut) – Esmolol kan også bruges til at kontrollere supraventrikulær takykardi (hastighedskontrol). – Esmolol kan bruges til at reducere myokardieiskæmi på CCU eller ICU. |
| Tid til begyndende virkning | 1 minut |
| Varighed af virkning | 20-30 minutter |
| Levering | IV |
| Dosis | Ladningsdosis: 500 μg/kg bolus over 1 minut. Infusionsstartdosis: 25-50 μg/kg/min. Maksimal infusionsdosis: 300 μg/kg/min. Bolusdoser på 300 μg/kg kan gentages under infusionen. |
| Bivirkninger | Flushing. Kvalme. Bronkospasme. AV-blok. |
| Forsigtighed | – Undgå ved akut hjertesvigt. – Kan forårsage bradykardi. |
Labetalol
| Lægemiddel | Labetalol |
| Varemærke | Trandate ® |
| Indikationer | Mykoardial iskæmi. Hypertension. Hypertensiv nødsituation, herunder under graviditet. Postoperativ hypertension. |
| Virkningsmekanisme | Kombineret beta-adrenerg og alfa-adrenerg blokering med hurtigt indsættende virkning. Labetalol har mindre antihypertensiv effekt sammenlignet med nicardipin. Labetalol er sikkert hos patienter med koronararteriesygdom, da det ikke øger hjertefrekvensen og reducerer myokardiets iltforbrug. Tid til virkningens indtræden: 5 minutter. |
| Virkninger | Sænker blodtrykket, reducerer hjertefrekvensen, myokardiets iltforbrug og myokardiets kontraktilitet. |
| Tid til virkningens indtræden | 5 til 10 minutter |
| Varighed af virkning | 2 til 4 timer |
| Levering | IV |
| Dosis | Kan gives som gentagne intravenøse bolusinjektioner eller som infusion med konstant dosis. Bolus-regime: – 20 mg i.v. bolus over 2 minutter, efterfulgt af 20 til 80 mg hvert 10. minut til en samlet dosis på 300 mg. Infusionsregime: – 0,5-2 mg/minut IV-infusion. Højere doser er undertiden nødvendige. |
| Bivirkninger | Opkastning. Svimmelhed. Kvalme. Atrioventrikulære blokke (AV-blokke). Ortostatisk hypotension. Paræstesier (snurren i hovedbunden). Bronkospasme. |
| Forsigtighed | – Undgåes i hypertensive nødsituationer med venstre ventrikulær svigt (på grund af negativ inotrop effekt). – Anvendes med forsigtighed til patienter med astma (på grund af risiko for bronkospasme). – Anvendes med forsigtighed ved bradykardi på grund af negativ kronotrop effekt. – Hos patienter med fæokromocytom, kokain- eller metamfetaminoverdosis er forudgående behandling med alfablokade nødvendig, før labetalol administreres (risiko for blodtryksforhøjelse i disse situationer). |
Metoprolol
| Lægemiddel | Metoprolol |
| Varemærker | Dutoprol ®, Kapspargo ®, Lopressor ®, Lopressor Hct ®, Toprol ®, Seloken ® |
| Indikationer | Mykoardial iskæmi. Perioperativ hypertension. |
| Virkningsmekanisme | Beta-1 adrenerg blokering. |
| Virkninger | Sænker blodtrykket, reducerer hjertefrekvensen, myokardiets iltforbrug og myokardiets kontraktilitet. Mindre udtalt blodtrykssænkende effekt end esmolol og labetalol. |
| Tid til indsættende virkning | 20 minutter |
| Virkningens varighed | 5 til 8 timer |
| Levering | IV |
| Dosis | 1.25 til 5 mg i.v. efterfulgt af 2,5-15 mg i.v. hver 3. til 6. time. |
| Bivirkninger | Opkastning. Svimmelhed. Kvalme. Atrioventrikulære blokke (AV-blokke). Ortostatisk hypotension. Paræstesier (snurren i hovedbunden). Bronkospasme. |
| Forsigtighed | – Undgåes i hypertensive nødsituationer med akut hjertesvigt. – Anvendes med forsigtighed til patienter med astma (på grund af risiko for bronkospasme). – Anvendes med forsigtighed ved bradykardi på grund af negativ kronotrop effekt. |
Dopaminreceptor-agonister
Fenoldopam
| Lægemiddel | Fenoldopam |
| Varemærke | Corlopam ® |
| Indikationer | Kortvarig behandling af hypertension, herunder hypertensive nødsituationer. |
| Virkningsmekanisme | – Systemisk Dopamin-1 (D1) receptor agonist. – Sænker blodtrykket, samtidig med at nyreperfusionen opretholdes eller øges. |
| Virkninger | Dopamin-1-receptoragonister sænker det systemiske blodtryk og øger nyreperfusionen. |
| Tid til indsættende virkning | 50 til 10 minutter |
| Virkningens varighed | 30 til 60 minutter |
| Levering | IV |
| Dosis | Indledende infusionsdosis: 0,1 μg/kg/minut i.v. Titreres med 15 minutters intervaller. Maksimal infusionsdosis: 1,6 μg/kg/minut |
| Bivirkninger | Hovedpine. Flushing. Takykardi. Kvalme. Hypokaliæmi. Forhøjet intraokulært tryk hos patienter med glaukom. |
| Forsigtighed | Anvendes med forsigtighed til patienter med glaukom eller forhøjet intrakranielt tryk. |
Alfa-agonister
Clonidin
| Lægemiddel | Clonidin |
| Varemærker | Catapresan ®, Catapres ®, Dixarit ®, Catapres-TTS ®, Catapres-TTS-1 ®, Duraclon ®, Kapvay ® |
| Indikationer | – Agiteret delirium – Analgesi – Hypertension, hypertensiv krise/nødstilfælde |
| Virkningsmekanisme | Clonidin er primært en centralt virkende alfa-2-agonist. Stimulering af alfa-2-adrenoceptorer i de ventromediale og rostral-ventrolaterale områder af medulla resulterer i den blodtrykssænkende effekt. |
| Virkning | Potent blodtrykssænkende effekt. Smertelindring. |
| Levering | IV, IM, PO, transdermal |
| Dosis | Injektion IV: – 150 μg i 1 ml hætteglas. Fortynd med 10 ml normalt saltvand, og giv en langsom injektion over 5-10 minutter. Fortynd umiddelbart før brug. PO: Alternativer: Dixarit 25 μg tabletter. Catapress 150 μg tabletter. Dosis: 75 μg dagligt, øges efter behov til op til 900 μg/dag. Transdermal (et plaster holder i en uge): – Catapress TTS-1 (0,1 mg/24 timer). – Catapress TTS-2 (0,2 mg/24 timer) – Catapress TTS-3 (0,3 mg/24 timer) Dosering ved nyresvigt og nyreerstatningsterapi: Dosis som ved normal nyrefunktion |
| Bivirkninger | Overdreven sedation. Forvirring. Hallucinationer. Hypotension. Bradykardi. AV-blok. Forstoppelse |
| Kontraindikationer | Bradykardi. |
| Forsigtighed | – Clonidin kan fremkalde alvorlig hypotension. – Clonidin anbefales ikke til de fleste patienter med alvorlig kardiovaskulær sygdom eller til dem, der på anden måde er hæmodynamisk ustabile. Fordelen ved at give det til disse patienter skal nøje afvejes mod de potentielle risici som følge af hypotension. – Udtrapning af clonidin kan føre til rebound hypertension. Udtrapning skal ske langsomt. – Samtidig brug af tricykliske antidepressiva reducerer effekten af clonidin. – Clonidin øger de CNS-depressive virkninger af alkohol og beroligende midler. |
Nitrogenoxid (NO)-inducerende lægemidler
Nitroglycerin
Patienter, der bruger nitroglycerin regelmæssigt, kan have udviklet tolerance og har brug for højere doser, alternativt nitroprussid for at opnå den ønskede blodtrykssænkende effekt.
| Lægemiddel | Nitroglycerin |
| Varemærker | Gonitro ®, Minitran ®, Mylan-nitro ®, Nitro-bid ®, Nitro-dur ®, Nitroject ®, Nitrolingual ®, Nitromist ®, Nitrostat ®, Rectiv ®, Trinipatch ® |
| Indikationer | Lungeødem, kongestivt hjertesvigt. Angina pectoris. Hypertension, hypertensiv krise/nødstilfælde. Pulmonal hypertension. Kontrol af blodtryk. |
| Virkningsmekanisme | Nitroglycerin giver nitrogenoxid (NO), der inducerer vasodilatation (af både arterioler og vener) via dannelse af cyklisk GMP, som derefter aktiverer calciumfølsomme kaliumkanaler i cellemembranen. Nitroglycerin har samme virkning og farmakokinetik som nitroprussid, selvom sidstnævnte er mere potent. |
| Virkninger | Antihypertensiv. Antianginal. |
| Tid til begyndende virkning | 2 til 5 minutter |
| Varighed af virkning | 5 til 10 minutter |
| Levering | IV |
| Dosis | Indledende infusionsdosis: 5 μg/min. Øg med 5-10 μg/min hvert 5. minut til det ønskede blodtryk. Maksimal dosis: 100 μg/min. Tid til indsættende virkning: 2 til 5 minutter Virkningens varighed: 5 til 10 minutter. |
| Bivirkninger | Hovedpine (cerebral vasodilatation). Takykardi (på grund af reflektorisk sympatisk aktivering). Kvalme. Opkastning. Rødmen. Hjertebanken. Tolerance ved længere tids brug. Methæmoglobinæmi. Hypoxæmi. |
| Forsigtighed | Vær forsigtig ved afterload-afhængige tilstande. |
Nitroprussid
| Lægemiddel | Nitroprussid |
| Varemærker | Nipride ®, Nipride RTU ®, Nitropress ®. |
| Indikationer | Lungeødem, kongestiv hjertesvigt. Angina pectoris. Hypertension, hypertensiv krise/nødstilfælde. Pulmonal hypertension. Kontrol af blodtryk. |
| Virkningsmekanisme | Nitroprussid giver nitrogenoxid (NO), der inducerer vasodilatation af både arterioler og vener via generering af cyklisk GMP, som derefter aktiverer calciumfølsomme kaliumkanaler i cellemembranen. Tid til begyndende virkning: 1 minut. Virkningens varighed: <10 minutter. |
| Virkninger | Potent blodtrykssænkende. Antianginal effekt. Reducerer afterload og preload. Effektiv ved lungeødem. Kan give alvorlig hypotension. |
| Tid til indsættende virkning | 30 sekunder til 1 minut |
| Varighed af virkning | 1 til 10 minutter |
| Levering | IV |
| Dosis | Infusion: Startdosis: 0,25 til 0,5 μg/kg/minut. Øges efter behov (trin på 0,5 μg/kg/min). Maksimal dosis: 8-10 μg/kg/minut. Almindelig maksimal dosis: 3 μg/kg/minut. Maksimal dosis (10 μg/kg/minut) bør aldrig anvendes i mere end 10 minutter. Giv natriumthiosulfat (cyanid omdannes til thiocyanat), og afbryd infusionen af nitroprussid, hvis der er mistanke om cyanidforgiftning. |
| Bivirkninger | – Kvalme. Opkastning. Ophidselse. Muskelspasmer. Svedeture. Flushing. – Langvarig brug af høje doser kan forårsage thiocyanat- og cyanid-toksicitet. Nitroprussid metaboliseres til cyanid. Cyanidforgiftning kan være dødelig (bør mistænkes, hvis patienten udvikler ændret mental status og mælkesyreacidose). Dødelige udfald er sjældne. Nyresvigt øger risikoen for cyanidtoksicitet. Cyanidtoksicitet kræver doser >2 μg/kg/minut. Brug den lavest mulige dosis, undgå langvarig brug (<2-3 dage), og overvåg patienten nøje for at undgå cyanidtoksicitet. – Dosisafhængig reduktion af koronar- og nyreperfusion. – Dosisafhængig forhøjelse af det intrakranielle tryk (ICP) og reduktion af den cerebrale blodgennemstrømning. |
| Forsigtighed | – Anvendes med forsigtighed til patienter med højt intrakranielt tryk eller azotæmi. – Bør ikke gives til gravide kvinder. – Bør ikke gives til patienter med Leber optisk atrofi. |
Andre lægemidler
Phentolamin
| Lægemiddel | Phentolamin |
| Varemærker | Oraverse ®, Rogitine ® |
| Indikationer | Hypertensiv krise. |
| Virkningsmekanisme | Phentolamin er en ikke-selektiv alfa-adrenerg blokering. Phentolamin reducerer blodtrykket og øger samtidig katekolaminaktiviteten. |
| Virkninger | Forårsager primært reduktion af afterload. |
| Tid til indsættende virkning | 1 til 2 minutter |
| Varighed af virkning | 10 til 30 minutter |
| Levering | IV |
| Dosis | Bolus-injektion: 5 til 15 mg hvert 5. til 15. minut efter behov. Kontinuerlig infusion: Start infusionen ved 0,1 mg/min og øg i trin på 0,1 mg. |
| Bivirkninger | Takykardi. Flushing. Hovedpine. Kvalme. Opkastninger. |
| Forsigtighed | Anvendes sjældent, medmindre patienten har en bekræftet diagnose af fæokromocytom Behandling af hypertension forbundet med fæokromocytom; behandling af dermal nekrose efter ekstravasation af lægemidler med á-adrenerg effekt. |
Hydralazin
Ikke foretrukket til hypertensive nødsituationer på grund af den høje risiko for reflektorisk sympatisk stimulering.
| Lægemiddel | Hydralazin |
| Varemærker | Apresoline ®, Bidil ® |
| Virkningsmekanisme | – Fremkalder arteriolær vasodilatation. Ingen effekt på venøs cirkulation. – Kan forårsage reflektorisk sympatisk stimulering (kan modvirkes ved samtidig indgift af betablokkere). |
| Effekter | Fremkalder arteriolær vasodilatation uden effekt på det venøse kredsløb. Reduktionen i systemisk vaskulær modstand (SVR) er hurtig og kan forårsage reflektorisk sympatisk stimulering, herunder takykardi. Kan derfor fremkalde eller forværre angina pectoris. Den hurtige reduktion af afterload er ønskelig ved tilstande, der kræver reduktion af afterload. |
| Tid til indsættende virkning | 10-30 minutter. |
| Varighed af virkning | <4 timer. |
| Levering | IV eller IM. |
| Dosis | Indsprøjtninger – IV: 10-40 mg hver 4-6 time – IM: 10-20 mg hver 4.-6. time. Infusion – Reduktion af efterbelastning: Start infusionen med 1 mg/time. Øg med 0,5 mg/time hvert 20. minut til det ønskede blodtryk. Maksimal infusionshastighed 5 mg/time. – Antihypertensiv behandling: Start infusionen ved 5 mg/time. Øg med 2,5 mg/time hvert 20. minut til det ønskede blodtryk. Maksimal infusionshastighed 25 mg/time. |
| Bivirkninger | Takykardi. Flushing. Hovedpine. Angina pectoris. |
| Forsigtighed | Hjertesvigt. Angina pectoris (iskæmisk hjertesygdom). |
Referencer
- Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Hypertension 2018; 71:e140-e144]. Hypertension 2018; 71:e13-e115.
- Marik PE, Varon J. Hypertensive kriser: Udfordringer og håndtering. Chest 2007; 131:1949.
- Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Syvende rapport fra den fælles nationale komité for forebyggelse, påvisning, evaluering og behandling af forhøjet blodtryk. Hypertension 2003; 42:1206.
- Varon J. Behandling af akut svær hypertension: Nuværende og nyere midler. Drugs 2008; 68:283.