Referenceværdier for voksen-EKG

Rytme

Tjekliste

Vurder ventrikel- (RR-intervaller) og atriefrekvens og -rytme (PP-intervaller):

• Er den ventrikulære rytme regelmæssig? Hvad er ventrikelfrekvensen (slag/min)?
• Er atrierytmen regelmæssig? Hvad er atriefrekvensen (slag/min)?
• P-bølger skal gå forud for hvert QRS-kompleks, og P-bølgen skal være positiv i afledning II.

Almindelige fund

• Sinusrytme (som er den normale rytme) har følgende karakteristika: (1) hjertefrekvens 50-100 slag pr. minut; (2) P-bølgen går forud for hvert QRS-kompleks; (3) P-bølgen er positiv i afledning II og (4) PR-intervallet er konstant.
• Årsager til bradykardi: sinusbradykardi, sinoatrialt blok, sinoatrialt stop/hæmning, andengrads AV-blok, tredjegrads AV-blok. Bemærk, at der kan opstå flugtrytmer under bradykardi. Bemærk også, at bradykardi på grund af dysfunktion i sinoatrialknuden kaldes sinusknudedysfunktion (SND). Hvis en person med EKG-tegn på SND er symptomatisk, klassificeres tilstanden som syg sinus-syndrom (SSS).
• Årsager til takykardi (takyarytmi) med smalle QRS-komplekser (QRS-varighed <0,12 s): Sinustakykardi, uhensigtsmæssig sinustakykardi, sinoatrial re-entry-takykardi, atrieflimren, atrieflagren, atrialtakykardi, multifokal atrialtakykardi, AVNRT, AVRT (præeksitation, WPW). Bemærk, at smal kompleks takyarytmi sjældent forårsager kredsløbskompromittering eller -kollaps.
• Årsager til takykardi (takyarytmi) med brede QRS-komplekser (QRS-varighed ≥0,12 s): Ventrikulær takykardi er den mest almindelige årsag, og den er potentielt livstruende. Bemærk, at 10 % af de bredkomplekse takykardier faktisk stammer fra atrierne, men QRS-komplekserne bliver brede på grund af unormal ventrikulær depolarisering (f.eks. sinustakykardi med samtidig venstre grenblok).

P-bølge og PR-interval

Tjekliste

• P-bølgen er altid positiv i afledning II (faktisk altid positiv i afledning II, III og aVF).
• P-bølgens varighed skal være <0,12 s (alle afledninger).
• P-bølgens amplitude skal være ≤2,5 mm (alle afledninger).
• PR-intervallet skal være 0,12-0,22 s (alle afledninger).

Almindelige fund

• P-bølgen skal være positiv i afledning II, ellers kan rytmen ikke være sinusrytme.
• P-bølgen kan være bifasisk (bifasisk) i V1 (den negative afbøjning skal være <1 mm). Den kan have en fremtrædende anden pukkel i de nedre ekstremitetsafledninger (især afledning II).
• P mitrale: øget P-bølgevarighed, forstærket anden pukkel i afledning II og forstærket negativ afbøjning i V1.
• P pulmonale: øget P-bølge amplitude i afledning II og V1.
• Hvis P-bølgen ikke er tydeligt synlig: Se efter retrograde (inverterede) P-bølger, som kan være placeret hvor som helst mellem J-punktet og den terminale del af T-bølgen.
• PR-interval >0,22 s: førstegrads AV-blok.
• PR-interval <0,12 s: Præeksitation (WPW-syndrom).
• Andengrads AV-blok Mobitz type I (Wenckebach-blok): Gentagne cyklusser med gradvist stigende PR-interval, indtil en atrial impuls (P-bølge) er blokeret i den atrioventrikulære knude, og QRS-komplekset ikke vises.
• Andengrads AV-blok Mobitz type II: intermitterende blokerede atrieimpulser (ingen QRS ses efter P), men med konstant PR-interval.
• Tredje grads AV-blok: Alle atrieimpulser (P-bølger) blokeres af den atrioventrikulære knude. Der opstår en flugtrytme (ellers følger hjertestop), som kan have smalle eller brede QRS-komplekser, afhængigt af dens oprindelse. Der er ingen sammenhæng mellem P-bølger og flugtrytmens QRS-komplekser, og atrierytmen er typisk hurtigere end flugtrytmen (begge rytmer er typisk regelmæssige).

QRS-kompleks

Tjekliste

• QRS-varigheden skal være <0,12 s (normalt 0,07-0,10 s).
• Der skal være mindst én ekstremitetsafledning med R-bølgeamplitude >5 mm og mindst én brystafledning med R-bølgeamplitude >10 mm; ellers er der lav spænding.
• Der erhøj spænding, hvis amplituderne er for høje, dvs. hvis følgende betingelse er opfyldt: S-bølgeV1_{eller V2 R-bølgeV5} >35 mm.
• Se efter patologiske Q-bølger. Patologiske Q -bølger er ≥0,03 s og/eller amplitude ≥25% af R-bølgens amplitude i samme afledning, i mindst 2 anatomisk sammenhængende afledninger.
• Er R-bølgeprogressionen i brystafledningerne (V1-V6) normal?
• Er den elektriske akse normal? Den elektriske akse vurderes i ekstremitetsafledningerne og skal være mellem -30° og 90°.

Almindelige fund

• Bredt QRS-kompleks (QRS-varighed ≥0,12 s): Venstre grenblok. Højre bundtgrenblok. Uspecifik intraventrikulær ledningsforstyrrelse. Hyperkaliæmi. Klasse I antiarytmiske lægemidler. Tricykliske antidepressiva. Ventrikulære rytmer og ventrikulære ekstrasystoler (præmature komplekser). Kunstig pacemaker, som stimulerer i hjertekammeret. Afvigende overledning (abberancy). Præeksitation (Wolff-Parkinson-White syndrom).
• Kort QRS-varighed: ingen klinisk relevans.
• Høj spænding: Hypertrofi (enhver afledning). Venstre grenblok (afledning V5, V6, I, aVL). Højre grenblok (V1-V3). Normal variant hos yngre, veltrænede og slanke personer.
• Lav spænding: Normal variant. Forkert placerede afledninger. Kardiomyopati. Kronisk obstruktiv lungesygdom. Perimyokarditis. Hypothyreose (typisk ledsaget af bradykardi). Pneumothorax. Omfattende myokardieinfarkt. Fedme. Perikardieeffusion. Pleural effusion. Amyloidose.
• Patologiske Q-bølger: Myokardieinfarkt. Venstresidig pneumothorax. Dextrocadia. Perimyokarditis. Kardiomyopati. Amyloidose. Bundle branch blocks. Anterior fascikulær blok. Præ-eksitation. Ventrikulær hypertrofi. Akut cor pulmonale. Myxom.
• Fragmenterede QRS-komplekser indikerer ardannelse i myokardiet (for det meste på grund af infarkt).
• Unormal progression af R-bølger: Myokardieinfarkt. Højre ventrikelhypertrofi (omvendt R-bølgeprogression). Venstre ventrikelhypertrofi (forstærket R-bølgeprogression). Kardiomyopati. Kronisk cor pulmonale. Venstre bundt grenblok. Præ-eksitation.
• Dominerende R-bølge i V1/V2: Forkert placerede brystelektroder. Normal variant. Situs inversus. Posterolateralt infarkt/iskæmi (hvis patienten oplever ubehag i brystet). Højre ventrikelhypertrofi. Hypertrofisk kardiomyopati. Højre grenblok. Præ-eksitation.
• Afvigelse af højre akse: Normal hos nyfødte. Højre ventrikelhypertrofi. Akut cor pulmonale (lungeemboli). Kronisk cor pulmonale (KOL, pulmonal hypertension, pulmonalklapstenose). Lateral ventrikelinfarkt. Præ-eksitation. Omskiftede armelektroder (negativ P og QRS-T i afledning I). Situs inversus. Venstre posterior fascikulært blok diagnosticeres, når aksen er mellem 90° og 180° med rS-kompleks i I og aVL samt qR-kompleks i III og aVF (med QRS-varighed <0,12 sekunder), forudsat at andre årsager til højre akseafvigelse er udelukket.
• Afvigelse af venstre akse: Venstre bundtgrenblok. Venstre ventrikelhypertrofi. Inferiort infarkt. Præeksitation. Venstre anteriort fascikulært blok diagnosticeres, hvis aksen er mellem -45° og 90° med qR-kompleks i aVL og QRS-varighed er 0,12 s, forudsat at andre årsager til venstre akseafvigelse er udelukket.
• Ekstrem akseafvigelse: Ses sjældent. Det skyldes sandsynligvis fejlplacerede elektroder. Hvis rytmen er takykardi med bredt QRS-kompleks, er årsagen sandsynligvis ventrikulær takykardi.

ST-segment

Tjekliste

• ST-segmentet skal være fladt og isoelektrisk (i niveau med basislinjen). Det kan være let opadgående ved overgangen til T-bølgen.
• ST-segmentets afvigelse (forhøjelse og sænkning) måles i J-punktet.

Almindelige fund

• Godartet ST-segmentforhøjelse er meget almindelig i befolkningen, især i de prækordiale afledninger (V2-V6). Op til 90 % (i nogle aldersgrupper) af raske mænd og kvinder har konkave ST-segmentforhøjelser i V2-V6 (dvs. et mandligt/kvindeligt mønster). ST-segmentforhøjelser, som ikke er godartede eller skyldes iskæmi, er ret almindelige (anført nedenfor).
• Sænkning af ST-segmentet er ualmindeligt blandt raske personer. ST-segment-sænkning er særligt mistænkelig i brystafledningerne. Retningslinjerne anbefaler, at <0,5 mm ST-segment-sænkning accepteres i alle afledninger.
• Årsager til forhøjelse afST-segmentet: Iskæmi. Myokardieinfarkt med ST-segmentforhøjelse (STEMI/STE-AKS). Prinzmetals angina (koronar vasospasme). Mandligt/kvindeligt mønster. Tidlig repolarisering. Perimyokarditis. Venstre grenblok. Uspecifik intraventrikulær ledningsforstyrrelse. Venstre ventrikelhypertrofi. Brugadas syndrom. Takotsubo-kardiomyopati. Hyperkaliæmi. Efter kardioversion. Lungeemboli. Præ-eksitation. Aortadissektion med indgreb i koronararterierne. Venstre ventrikel aneurisme.
• Årsager til ST-segment depression: Iskæmi. Myokardieinfarkt uden ST-segmentforhøjelse (NSTEMI/NSTE-AKS). Fysiologisk ST-segment depression. Hyperventilation. Hypokaliæmi. Høj sympatisk tone. Digoxin. Venstre grenblok. Højre grenblok. Præeksitation. Venstre ventrikelhypertrofi. Højre ventrikelhypertrofi. Hjertesvigt. Takykardi.
• Årsager til bølger/deflektioner i J-punktet (J-bølgesyndromer): Brugadas syndrom. Tidlig repolarisering.

T-bølge

Tjekliste

• Bør være i overensstemmelse med QRS-komplekset.
• Bør være positiv i de fleste afledninger.
• T-bølgeprogressionen skal være normal i brystafledningerne.
• I lemmeafledninger er amplituden højest i afledning II, og i brystafledningerne er amplituden højest i V2-V3.

Almindelige fund

• Normale varianter: En isoleret (enkelt) T-bølgeinversion accepteres i afledning V1 og III. I nogle tilfælde kan T-bølgeinversionerne fra barndommen fortsætte i V1-V3 (V4), hvilket kaldes vedvarende juvenilt T-bølgemønster. I sjældne tilfælde forbliver alle T-bølger inverterede, hvilket kaldes global idiopatisk T-bølgeinversion (V1-V6).
• T-bølge inversion uden samtidig ST-segmentafvigelse: Dette er ikke et tegn på igangværende iskæmi, men kan være postiskæmisk. En type post-iskæmisk T-bølgeinversion er særlig akut, nemlig Wellen’s syndrom (karakteriseret ved dybe T-bølgeinversioner i V1-V6 hos patienter med nylige episoder af brystsmerter). Cerebrovaskulær fornærmelse (blødning). Lungeemboli. Perimyokarditis (efter normalisering af ST-segmentforhøjelsen bliver T-bølger inverteret ved perimyokarditis). Kardiomyopati.
• T-bølge inversion med samtidig ST-segmentafvigelse: akut (igangværende) myokardieiskæmi.
• Høje T-bølger: Normal variant. Tidlig repolarisering. Hyperkaliæmi. Venstre ventrikelhypertrofi. Venstre bundt grenblok. Lejlighedsvis perimyokarditis. Høje (hyperakutte) T-bølger kan ses i den meget tidlige fase af STEMI.

QTc-interval og U-bølge

Tjekliste

• QTc-varighed mænd ≤0,45 s.
• QTc-varighed kvinder ≤0,46 s.
• Forlænget QTc-varighed kan forårsage maligne arytmier (torsade de pointes).
• Forkortet QTc-varighed (≤0,32 s) er sjælden, men kan også forårsage ondartede ventrikulære arytmier.
• U-bølgen ses af og til, især hos veltrænede personer og ved lav hjertefrekvens. Den er størst i V3-V4. Dens amplitude er en fjerdedel af T-bølgens.

Almindelige fund

• Erhvervet QT-forlængelse: antiarytmika (procainamid, disopyramid, amiodaron, sotalol), psykiatrisk medicin (tricykliske antidepressiva, SSRI, lithium osv.); antibiotika (makrolider, quinoloner, atovaquone, klorokin, amantadin, foscarnet, atazanavir); hypokaliæmi, hypocalcæmi, hypomagnesiæmi; cerebrovaskulær fornærmelse (blødning); myokardieiskæmi; kardiomyopati; bradykardi; hypothyroidisme; hypotermi.
• Medfødt QT-forlængelse: genetisk sygdom, som der findes ca. 15 varianter af.
• Kort QTc-syndrom (≤ 0,32 s): forårsaget af hypercalcæmi og digoxinbehandling. Kan forårsage ondartet ventrikulær arytmi.
• Negativ U-bølge: høj specificitet for hjertesygdom (herunder iskæmi).

Klinisk sammenhæng

Sammenligning med tidligere EKG-optagelser

Det er vigtigt at sammenligne det aktuelle EKG med tidligere optagelser. Alle ændringer er interessante og kan indikere patologi.