Tidligt repolarisationsmønster: forvirrede J-punkter, indhak og skråstreger

Jeg havde engang det privilegium at overvære en forelæsning af professor Salim Yusuf fra McMaster University. Professor Yusuf er den mest citerede forsker inden for kardiovaskulær medicin, en rigtig gigant. Under sin forelæsning sagde professor Yusuf, at han ikke var særlig imponeret over de nuværende retningslinjer. Han sagde, at retningslinjerne har en tendens til at være for komplicerede og for ordrige. De af os, der har læst retningslinjer, er måske enige i disse synspunkter. Da jeg forleden gennemgik nogle retningslinjer, gik det op for mig, at de faktisk bliver tykkere og tykkere. Retningslinjer udstedt af AHA, ACC og ESC kunne faktisk fungere som lærebøger. Hvis man går ind på AHA/ACC/ESC’s hjemmesider, kan man faktisk lave sig en lærebog ved at downloade alle deres retningslinjer.

Ikke desto mindre læste jeg for nylig Recommendations for interpretation of 12-lead electrocardiogram in the athlete, som er en fantastisk artikel skrevet af et dusin dygtige forskere. I denne artikel diskuterer forfatterne normale varianter og abnormiteter, som atleter kan udvise på 12-afledningers EKG. Det andet EKG i artiklen fortolkes dog forkert af forfatterne. De har til hensigt at præsentere et EKG med tidlig repolarisering (som er forbundet med 5 gange så stor risiko for ventrikelflimmer og pludselig hjertedød), men i stedet viser de et EKG med mandligt/kvindeligt mønster. EKG’et fra artiklen følger.

Som det fremgår, siger figurforklaringen, at EKG’erne viser to mønstre af tidlig repolarisering. De hævder, at den tidlige repolarisering i EKG (A) er karakteriseret ved opadgående konkavitet i ST-segmentet og positive T-bølger. I EKG (B) siger de noget lignende. Desværre viser disse EKG’er ikke noget tegn på tidlig repolarisering. Bemærk, at denne artikel er blevet citeret næsten 500 gange siden offentliggørelsen. Det skal også bemærkes, at dette EKG faktisk viser et mandligt/kvindeligt mønster, som er langt den mest almindelige årsag til ST-segmentforhøjelse i enhver befolkning (op til 90 % af mænd i alderen 40 år eller yngre viser dette). Derfor har forfatterne forvekslet en fuldstændig godartet tilstand (mandligt/kvindeligt mønster) med en tilstand, som er forbundet med 5 gange så stor risiko for pludselig hjertedød.

For læsere, der er interesserede i at genkende tidlig repolarisering, anbefaler jeg et nyligt konsensusdokument skrevet af MacFarlane et al. Når man læser dette, vil man indse, at tidlig repolarisering faktisk er genkendt i J-punktet (hvor QRS-komplekset smelter sammen med ST-segmentet). Tidlig repolarisering er defineret ved et hak eller en skævhed i J-punktet (hvor QRS smelter sammen med ST-segmentet). Dette omtales ofte som “end-QRS slur” eller “end-QRS notch”. Se figuren nedenfor.

EKG-kriterier for tidlig repolarisering

I henhold til MacFarlane et al (JACC, 2015).

Tidlig repolarisering er til stede, hvis alle de følgende kriterier er opfyldt (illustreret ovenfor):

• 1. Der er et end-QRS-hak eller en slur på nedadgående side af en fremtrædende R-bølge. Hvis der er et hak, skal det ligge helt over basislinjen. Begyndelsen af en slur skal også være over basislinjen.
• 2. Jp er ≥0,1 mV i 2 eller flere sammenhængende afledninger i 12-aflednings-EKG’et, undtagen afledning V1 til V3.
• 3. QRS-varigheden er <120 ms.

Panel B i figur 5 nedenfor viser et andet eksempel på tidlig repolarisering.

Læsere, der er interesserede i differentialdiagnoser for ST-elevation, kan læse vores egen artikel.

Tag budskabet med hjem: Undersøg J-punktet!

Indsendt af Dr. Dan Olsson.