Håndtering og behandling af AV-blok (atrioventrikulær blokke)
Håndtering og behandling af AV-blok (AV-blok 1, 2 & 3)
Evaluering af patienter med mistanke om AV-blok kræver en grundig sygehistorie (med vægt på årsager til AV-blok; se venligst Årsager til AV-blok) og fysisk undersøgelse. Det er også rimeligt at analysere hjertetroponiner, hvis der er nogen sandsynlighed for myokardieiskæmi som den underliggende årsag. Holter EKG kan være værdifuldt, hvis diagnosen er usikker. Ekkokardiografi udføres generelt for at evaluere ventrikelfunktionen, da det kan påvirke valget af udstyrsbehandling og også antyde, om andre indgreb (f.eks. behandling af hjertesvigt, evaluering for koronararteriesygdom osv. Behandling af AV-blok har til formål at genoprette den atrioventrikulære overledning enten farmakologisk eller ved hjælp af kunstige pacemakere. Begge metoder kan anvendes i den akutte situation, mens langtidsbehandling kun omfatter pacemakerbehandling.
Behandling af AV-blok i den akutte situation
Behandlingen i den akutte situation er rettet mod at håndtere bradykardi og nedsat hjerteminutvolumen. Bradykardi, der forårsager hæmodynamisk ustabilitet, er en potentielt livstruende tilstand og skal håndteres hurtigst muligt. Risikoen for kardiogent chok er høj, og farmakologiske indgreb er ofte nyttesløse. En transkutan pacemaker er ofte nødvendig i den akutte situation og er i øjeblikket den eneste behandling med klasse I-anbefaling i henhold til europæiske (ESC) og nordamerikanske (AHA, ACC) retningslinjer. For detaljer om behandling af bradykardi henvises til Behandling af akut bradykardi. Et resumé af behandlingerne findes nedenfor.
I tilfælde af manifest eller truende kredsløbskollaps skal transkutan pacing påbegyndes med det samme. Risikoen for kredsløbskollaps er størst ved AV-blok 2 Mobitz type 2 og AV-blok 3. Den eneste behandling med en klasse I-anbefaling til håndtering af akut bradykardi er transkutan pacing. Farmakologiske indgreb (Tabel 4) bør betragtes som midlertidige, ofte utilstrækkelige, behandlinger, der kan forsøges, indtil der er etableret en pacemaker.
| Lægemiddel | Virkning | Dosis, kinetik | Kommentar |
|---|---|---|---|
| Atropin | Acetylkolinreceptor-antagonist | 1 mg i.v. hvert 3-5. minut, maks. 3 mg i.v. T½ 3 timer. 50% renal elimination. | – Typisk det første valg af lægemiddel. – Effektivt ved sinusbradykardi eller AV-knudeblok. – Dosis <0,5 mg kan forværre bradykardien og bør ikke gives. – Relative kontraindikationer er ileus, glaukom. |
| Isoprenalin / Isoproterenol | α-1, α-2, β-1, β-2 agonist | Start infusionen ved 4 μg/min og titrer til det ønskede resultat T½ 1 min | – Kan forårsage ventrikulære arytmier (dosisafhængig). – Langvarig brug forårsager ofte hovedpine, rystelser. – Effektivt, hvis bradykardi er forårsaget af betablokkere. |
| Adrenalin (epinefrin) | α- og β-agonist | Infusion af 2-10 μg/min (titreres efter behov). T½ 5 min. | – Effektiv, hvis der er hypotension til stede. – Kan give som en bolus. – Effektivt, hvis bradykardi er forårsaget af betablokkere. |
| Dopamin | Dopaminreceptoragonist, α- og β-agonist | Infusion af 5-20 μg/kg/min T½ 2 min | – Undgå bolus. – Effektivt, hvis bradykardi er forårsaget af betablokkere. |
| Dobutamin | β-1 agonist | Infusion af 3-10 μg/kg/min. T½ 2 min | Effektivt, hvis der kræves inotrop effekt. |
| Teofyllin / teofyllamin / aminofyllin | Adenosinreceptorantagonist, fosfodiesterasehæmmer. Præcis mekanisme er ukendt. | 100-200 mg langsom iv injektion. | Sjældent brugt. |
| Glukagon | Modvirker betablokkere. En modgift til betablokkere. | 2-10 mg bolus efterfulgt af 2-5 mg/t infusion | Modgift til betablokkere. |
| Calcium | Modvirker calciumkanalblokkere (CCB). Antidot til CCB’er. | 10 ml calcium 0,2 mmol/ml iv. | Modgift mod CCB’er. |
| Digoxin-antistoffer | Binder sig til digoxin. | Digitalis-antidot (anti-digoxin, Fab-fragment). | Gives i tilfælde af mistanke om digoxinforgiftning. |
Atropin
Evidens: Klasse IIa anbefaling
- Atropin er førstevalg til farmakologisk behandling af akut bradykardi.
- Dosering: 1 mg iv, hvert 3-5. minut, op til maksimalt 3 mg.
- Doser under 0,5 mg i.v. kan forværre bradykardien og bør aldrig give.
- Virkningen af atropin er midlertidig.
- Hvis atropin er ineffektivt, kan isoprenalin, adrenalin (epinephrin) eller dopamin forsøges.
- Atropin modvirker acetylkolin-medieret bradykardi ved at hæmme acetylkolins effekt på sinusknuden og AV-knuden. Atropin er effektivt ved sinusbradykardi og AV-blok i AV-knuden.
- Atropin er typisk ineffektivt ved komplet AV-blok og Mobitz type 2 andengrads AV-blok.
- Atropin bruges ikke til patienter med hjertetransplantation.
Isoprenalin (isoproterenol)
Evidens: Klasse IIa anbefaling
- Isoprenalin er en andenrangs farmakologisk behandling af akut bradykardi.
- Dosering: Start infusionen med 4 μg/min og titrer til det ønskede resultat.
- Halveringstid: 5 minutter.
- Isoprenalin forbedrer AV-overledningen ved nodalblokeringer. Ved infranodale blokke er isoprenalin kun effektivt, hvis det fremkalder en flugtrytme eller forbedrer automatikken i en eksisterende flugtrytme.
Adrenalin (epinefrin)
Evidens: Klasse IIb anbefaling
- Effektivt ved hypotension, og når der er behov for en inotrop effekt.
- Dosering: Infusion af 2-10 μg/min (titreres efter behov).
- Kan tilføjes til dopamin.
Dopamin
Evidens: Klasse IIb anbefaling
- Effektivt ved hypotension og når der er behov for en inotrop effekt.
- Dosering: Infusion 5-20 μg/kg/min.
- Kan tilføjes til adrenalin.
Midlertidig pacemaker
Transkutan pacemaker
Evidens: Klasse I-anbefaling
De fleste defibrillatorer har en pacemakerfunktion, der gør det muligt for enheden at fungere som en ekstern pacemaker. (Video 1, figur 2, figur 3).
- En pacemaker er den sikreste behandling af akut bradykardi.
- En transkutan pacemaker bør etableres med det samme, hvis der er risiko for hæmodynamisk kollaps.
- AV-blok 2 Mobitz type 2 og AV-blok 3 er stærke indikationer for en transkutan pacemaker.
Smerter og ubehag under transkutan pacing
Selvom transkutan pacing kan være ubehagelig eller lidt smertefuld, tolererer alle patienter proceduren. Smerter er forårsaget af muskelsammentrækninger. Det anbefales at give beroligende midler (midazolam) eller smertestillende midler (morfin) i følgende doser:
- Midazolam: 1-3 mg startdosis. Samlet dosis 4-8 mg. Lavere dosis ved alder >60 år.
- Morfin: 2,5 mg IV.
Sådan udføres transkutan pacing
- Forklar patienten formålet med proceduren.
- Giv beroligende/analgetika.
- Placer elektroderne i anteroposterior retning (figur 4).
- Hvis der er tid, skal du trimme bryst- og ryghår (ikke barbere). Tør huden, hvis den er våd.
- Flyt ikke allerede fastgjorte elektroder (klæberen bliver dårlig).
- Aktivér pacemakerfunktionen (Video 1, Figur 2, Figur 3).
- Indstil pacingfrekvensen til 50 slag/min.
- Øg gradvist strømmen (start med 20 mA).
- Identificer pacemakerens spidser (stimuleringsartefakter) på EKG-optagelsen.
- Find ud af, om pacemakerpiggene efterfølges af QRS-komplekser (hvilket indikerer elektrisk indfangning).
- Hvis elektrisk indfangning er synlig, skal du palpere arteria femoralis for at undersøge, om der er mekanisk indfangning (dvs. ventrikulære sammentrækninger).
- Overvåg blodtryk og pulsoximetri.
- Når tærsklen for indfangning (laveste strøm, der giver mekanisk indfangning) er identificeret, øges output (strøm) med 10 % (for at give stimuleringer med en sikkerhedsmargin).
- De fleste patienter har brug for en strøm i området 20 til 140 mA
- Undgå unødvendig pacing ved at bruge en lav basisfrekvens (f.eks. 30-40 slag/min).
Sådan udføres transkutan pacing under asystoli
Følg samme procedure som ovenfor, men start med maksimal strømstyrke (output), og reducer gradvist strømmen, indtil stimuleringen ikke giver capture. Derefter øges strømmen, indtil der opnås capture, og yderligere 10 % output som sikkerhedsmargin.
Kontrol af transkutan pacing
- Mekanisk capture bekræftes ved at palpere en perifer puls (arteria femoralis) eller vurdere pulsoximetri. Undgå at vurdere pulsen i halspulsåren (sammentrækninger i brystmusklerne kan forveksles med arterielle pulseringer).
- Muskelsammentrækninger svarer ikke til mekanisk indfangning.
- Hvis pacemakeren stimulerer mere end nødvendigt, er der undersensing, hvilket betyder, at pacemakeren ikke registrerer de ventrikulære komplekser (og derfor fortsætter med at pace). Dette løses ved at flytte EKG-afledningerne, så de registrerer større QRS-amplituder, eller ved at øge forstærkningen på defibrillatoren.
- Hvis pacemakeren ikke stimulerer på grund af artefakter, er der tale om oversensing, som kan løses ved at fjerne artefakterne eller flytte afledningerne.
Transvenøs pacing
- En transvenøs pacemaker bør etableres, hvis transkutan pacing er ineffektiv.
- Transvenøs pacemaker kræver større kompetence til at etablere og indebærer også en risiko for infektion, perforation og tamponade.
- Adgang kan opnås via v. jugularis eller v. femoralis. Indføring af en pacemakerledning via halsvenen medfører en risiko for lokal trombose eller infektion, hvilket komplicerer senere pacemakerimplantation. Pacing via vena femoralis kræver immobilisering af patienten, da bevægelser kan forårsage dislokation af ledningen.
- En transvenøs pacemaker kan bruge en skrueelektrode, som kan blive siddende i op til 6 uger og har en betydeligt lavere risiko for, at ledningen går af led.
Langtidsbehandling
- Førstegrads AV-blok og andengrads AV-blok Mobitz type I: Disse AV-blokke kræver sjældent behandling, medmindre patienten er symptomatisk. En pacemaker er indiceret hos patienter, der er tydeligt symptomatiske, især hvis de har et bredt QRS-kompleks.
- Andengrads AV-blok Mobitz type II og tredjegrads AV-blok: Disse tilfælde skal næsten altid have en pacemaker. I tilfælde af Mobitz type 2 med brede QRS-komplekser er en pacemaker indiceret, selv om der ikke er nogen symptomer. Alle tilfælde af tredjegrads AV-blok kræver en pacemaker.
Relaterede artikler