Fysiologi og EKG-egenskaber ved P-bølgen, PR-intervallet og PR-segmentet

P-bølgen

EKG-tolkning starter normalt med en vurdering af P-bølgen. P-bølgen er en lille, positiv og jævn bølge. Den er lille, fordi atrierne udgør en relativt lille muskelmasse. Hvis rytmen er sinusrytme (dvs. under normale omstændigheder), er P-bølgens vektor rettet nedad og til venstre i frontalplanet, og det giver en positiv P-bølge i afledning II (Figur 2, højre side). P-bølgen er altid positiv i afledning II under sinusrytme. Dette er ret let at forstå, fordi afledning II er vinklet langs med P-bølgevektoren, og den udforskende elektrode er placeret foran P-bølgevektoren (figur 2, højre side).

Denne artikel er en del af det omfattende kapitel: Sådan tolker du EKG’et

P-bølgens vektor er let buet i det horisontale plan. Den er først rettet fremad, men drejer derefter til venstre for at aktivere venstre atrium (figur 2, venstre side). Afledning V1 kan derfor vise en bifasisk (bifasisk) P-bølge, hvilket betyder, at den største del af P-bølgen er positiv, men den sidste del er let negativ (vektoren, der genereres af aktivering af venstre atrium, går væk fra V1). Af og til ses den negative afbøjning også i afledning V2. Afledning V5 registrerer kun vektorer, der er på vej mod den udforskende elektrode (omend med lidt varierende vinkler) og viser derfor en positiv P-bølge hele vejen igennem.

Figur 2 (ovenfor) viser ikke, at P-bølgen i afledning II faktisk kan være lidt asymmetrisk ved at have to pukler. Dette ses ofte (men ikke altid) på almindelige EKG-optagelser, og det forklares ved, at atrierne depolariseres sekventielt, hvor højre atrium depolariseres før venstre atrium. Den første halvdel af P-bølgen er derfor en afspejling af højre atriums depolarisering, og den anden halvdel er en afspejling af venstre atriums depolarisering. Dette er vist i figur 3 (øverste panel). Husk, at P-bølgen i V1 ofte er bifasisk, hvilket også er vist i figur 3.

Hvis et atrium bliver forstørret (typisk som en kompensationsmekanisme), vil dets bidrag til P-bølgen blive forstærket. Udvidelse af venstre og højre atrium forårsager typiske P-bølgeændringer i afledning II og afledning V1 (Figur 3).

Udvidelse af højre atrium er almindeligvis en konsekvens af øget modstand mod at tømme blod ind i højre ventrikel. Dette kan skyldes pulmonalklapstenose, øget tryk i lungearterien osv. Højre atrium skal derefter forstørres (hypertrofi) for at kunne pumpe blod ind i højre ventrikel. Forstørrelse af højre atrium (hypertrofi) fører til stærkere elektriske strømme og dermed til en forøgelse af højre atriums bidrag til P-bølgen. P-bølgen vil vise højere amplitude i afledning II og afledning V1. En sådan P-bølge kaldes P pulmonale, fordi lungesygdom er den mest almindelige årsag (figur 3, P-pulmonale).

Hvis venstre atrium møder øget modstand (f.eks. på grund af mitralklapstenose), bliver det forstørret (hypertrofi), hvilket forstærker dets bidrag til P-bølgen. Den anden pukkel i afledning II bliver større, og den negative afbøjning i V1 bliver dybere. Dette kaldes P-mitrale, fordi mitralklapsygdom er en almindelig årsag (Figur 25, P-mitrale).

Hvis atrierne depolariseres af impulser genereret af celler uden for sinoatrialknuden (dvs. af et ektopisk fokus), kan P-bølgens morfologi afvige fra P-bølgerne i sinusrytmen. Hvis det ektopiske fokus er placeret tæt på sinoatrialknuden, vil P-bølgen have en morfologi, der ligner P-bølgen i sinusrytmen. Et ektopisk fokus kan dog være placeret hvor som helst. Hvis det er placeret nær den atrioventrikulære knude, vil aktiveringen af atrierne fortsætte i den modsatte retning, hvilket giver en inverteret (retrograd) P-bølge.

Tjekliste for P-bølger

• P-bølgen er altid positiv i afledning II under sinusrytme.
• P-bølgen er stort set altid positiv i afledning aVL, aVF, -aVR, I, V4, V5 og V6. Den er negativ i afledning aVR.
• P-bølgen er ofte bifasisk i V1 (af og til i V2). Den negative afbøjning er normalt <1 mm.
• P-bølgens varighed bør være ≤0,12 sekunder.
• P-bølgens amplitude skal være <2,5 mm i ekstremitetsafledningerne.
• P-pulmonale betyder, at P-bølgen har unormalt høj amplitude i afledning II (og i andre afledninger generelt).
• P-mitrale indebærer, at den anden pukkel af P-bølgen i afledning II og den negative afbøjning af P-bølgen i afledning V1 begge er forstærket.

PR-interval og PR-segment

PR-intervallet starter ved begyndelsen af P-bølgen og slutter ved begyndelsen af QRS-komplekset (figur 1). Det afspejler tidsintervallet fra starten af den atriale depolarisering til starten af den ventrikulære depolarisering. PR-intervallet vurderes for at afgøre, om impulsoverledningen fra atrierne til ventriklerne er normal med hensyn til hastighed. PR-intervallet må hverken være for langt eller for kort. Et normalt PR-interval ligger mellem 0,12 sekunder og 0,22 sekunder.

Den flade linje mellem slutningen af P-bølgen og begyndelsen af QRS-komplekset kaldes PR-segmentet, og det afspejler den langsomme impulsledning gennem den atrioventrikulære knude. PR-segmentet fungerer som baseline (også kaldet referencelinje eller isoelektrisk linje) for EKG-kurven. Amplituden af enhver afbøjning/bølge måles ved at bruge PR-segmentet som basislinje.

Mange forhold kan nedsætte den atrioventrikulære knudes evne til at lede atrieimpulsen til ventriklerne. Efterhånden som overledningen mindskes, bliver PR-intervallet længere. Når PR-intervallet overstiger 0,22 sekunder, er der tale om førstegrads AV-blok. Udtrykket blok er lidt misvisende, da der faktisk er tale om en unormal forsinkelse og ikke et blok i sig selv. Den mest almindelige årsag til førstegrads AV-blok er degenerativ (aldersrelateret) fibrose i ledningssystemet. Myokardieiskæmi/infarkt og medicin (f.eks. betablokkere) kan også forårsage førstegrads AV-blok. Bemærk, at den øvre referencegrænse (0,22 sekunder) skal relateres til patientens alder; 0,20 sekunder er mere velegnet til unge voksne, fordi de har en hurtigere impulsledning. Se figur 4 (andet panel). AV-blokke diskuteres i detaljer senere.

Den atrioventrikulære (AV) knude er normalt den eneste forbindelse mellem atrierne og ventriklerne. Atrierne og ventriklerne er elektrisk isoleret fra hinanden af de fibrøse ringe (anulus fibrosus). Det er dog ikke sjældent, at der er en ekstra – accessorisk – bane mellem forkamrene og hjertekamrene. En sådan accessorisk bane er en embryologisk rest, som kan være placeret næsten hvor som helst mellem atrierne og ventriklerne. Den gør det muligt for atrieimpulsen at passere direkte til ventriklerne og starte ventrikulær depolarisering for tidligt. Hvis atrieimpulsen bruger en accessorisk vej, omgås impulsforsinkelsen i den atrioventrikulære knude, og derfor bliver PR-intervallet forkortet (PR-interval <0,12 sekunder). Tilstanden kaldes præeksitation, fordi ventriklerne exciteres for tidligt. Dette er illustreret i figur 4 (tredje panel). Som det ses i figur 4 (tredje panel), er den indledende depolarisering af ventriklerne (som starter der, hvor den accessoriske bane går ind i det ventrikulære myokardium) langsom, fordi impulsen ikke spredes via den normale His-Purkinje-bane. Den langsomme indledende depolarisering ses som en deltabølge på EKG’et (figur 4, tredje panel). Bortset fra deltabølgen vil R-bølgen dog se normal ud, fordi ventrikulær depolarisering vil blive udført normalt, så snart den atrioventrikulære knude leverer impulsen til His-Purkinje-systemet.

PR-interval tjekliste

• Normalt PR-interval: 0,12-0,22 sekunder. Øvre referencegrænse er 0,20 sekunder hos unge voksne.
• Et forlænget PR-interval (>0,22 s) er i overensstemmelse med førstegrads AV-blok.
• Et forkortet PR-interval (<0,12 s) indikerer præ-eksitation (tilstedeværelse af en accessorisk vej). Dette er forbundet med en deltabølge.

Denne artikel er en del af det omfattende kapitel: Sådan læser og tolker du et normalt EKG