Posteriort (posterolateralt) akut myokardieinfarkt (STEMI)
Hjertet roteres 30° til venstre i brystkassen. Dette placerer den basale del af den venstre sidevæg bagud i brystkassen (Figur 1). Dette område betegnes oftest som den posterolaterale væg, men det kan også betegnes som den posteriore væg eller den inferobasale væg. Transmural iskæmi i dette område giver en skadesstrøm (ST-vektor), der er rettet mod ryggen, hvor der ikke er nogen udforskende elektrode (i 12-aflednings-EKG’et), der kan vise ST-segmentforhøjelserne (Figur 1). Således viser 12-aflednings-EKG’et ikke ST-segmentforhøjelser under posterior (posterolateral) transmural iskæmi. På den anden side kan afledningerne V1-V3 (af og til V4) registrere skadesstrømmene og vise dem som ST-segment-sænkninger. Disse depressioner er reciprokke ST-segmentdepressioner, hvilket betyder, at de spejler ST-segmentforhøjelserne. Hvis den terminale del af T-bølgen i V1-V3 er positiv, øger det sandsynligheden for posterior iskæmi. Sådanne positive T-bølger er reciprokke (spejlbilleder) til posteriore T-bølge-inversioner (negative T-bølger). Desuden kan V1-V3 også vise større R-bølger, som er reciprokke i forhold til posteriore Q-bølger.
Som nævnt ovenfor kan posteriort myokardieinfarkt ledsages af inferiort infarkt, hvis okklusionen påvirker begge vaskulære territorier. Dette vil resultere i ST-segmentforhøjelser i II, aVF og III.
Nordamerikanske (AHA, ACC) og europæiske (ESC) retningslinjer anbefaler, at patienter med ST-sænkninger i V1-V3 skal behandles som patienter med STE-ACS (STEMI), hvis der er symptomer, der tyder på myokardieiskæmi. Det anbefales også, at afledningerne V7, V8 og V9 forbindes til patienten, da disse afledninger kan afsløre ST-segmentforhøjelserne på bagsiden. I klinisk praksis udføres dette ofte ved blot at placere elektroderne til afledning V4, V5 og V6 på ryggen.
Man kan spørge sig selv, hvad sandsynligheden er for, at patienten faktisk har NSTE-ACS (NSTEMI), eftersom de har ST-segmentdepressioner på 12-aflednings-EKG’et (husk, at ST-segmentdepression er kendetegnende for NSTE-ACS/NSTEMI). Svaret er ret enkelt: Sandsynligheden for, at patienten har NSTE-ACS/NSTEMI, er lille, og langt de fleste har STE-ACS/STEMI. Dette forklares ved, at NSTE-ACS/NSTEMI sjældent præsenterer sig med ST-segment-sænkninger udelukkende i V1-V3. ST-sænkninger i V1-V3 hos patienter med NSTE-ACS/NSTEMI er næsten altid ledsaget af ST-sænkninger i andre afledninger (især V5), og det er ikke foreneligt med posterior transmural iskæmi.
Konklusionen er, at patienter med ubehag i brystet, som udviser ST-segmentdepressioner i afledning V1-V3, sandsynligvis har posterior transmural iskæmi og bør behandles som STE-ACS/STEMI (ST-elevationsmyokardieinfarkt).
EKG-kriterier for posterolateralt (posteriort, inferobasalt) myokardieinfarkt med ST-elevation (STE-ACS/STEMI):
- ST-segmentforhøjelse i V7-V9: ≥0,5 mm i mindst én afledning (mænd og kvinder).
Differentiering af posterolateral iskæmi fra højre ventrikelhypertrofi (RVH)
Det er af og til vanskeligt at skelne mellem højre ventrikelhypertrofi (RVH) og posterior akut iskæmi. Begge disse tilstande forårsager ST-segment-sænkninger i V1-V3 sammen med store R-bølger (figur 2 viser højre ventrikelhypertrofi). Følgende regler vil skelne mellem de to tilstande i langt de fleste tilfælde:
- Højre ventrikelhypertrofi forskyder den elektriske akse til højre.
- Den terminale del af T-bølgen er ikke positiv ved højre ventrikelhypertrofi.
- ST-segmentdepressionerne har et opadbøjet ST-segment ved højre ventrikelhypertrofi, mens ST-segmentet normalt er vandret eller nedadbøjet ved iskæmi.
