AV-blok: hvor sidder blokeringen?

Modellen

Et AV-blok graderes på overflade-EKG'et, men det, der styrer prognose og pacemakerindikation, er niveauet i ledningssystemet. Ved invasiv måling deles overledningen i tre intervaller: PA gennem atriet, AH gennem AV-knuden (normalt 55–125 ms) og HV gennem His-Purkinje-systemet (normalt 35–55 ms). PR-tiden er summen af de tre, og et forlænget PR siger i sig selv intet om, hvilket af intervallerne der er vokset.

Nodalt blok. AH-intervallet forlænges, QRS er smalt, og blokeringen er ofte reversibel: høj vagal tonus, betablokade, calciumantagonister af verapamiltypen, digitalis, Lyme-carditis eller inferior infarkt. Den nodale erstatningsrytme udgår fra AV-junktionen, er smal og ligger på 40–60 slag pr. minut. Overledningen bedres af atropin og anstrengelse og forværres af vagal stimulation.

Infranodal er ikke det samme som distal, og det er den vigtigste enkeltstående lærdom af moderne kortlægning. Blandt 333 konsekutive patienter med AV-blok, der blev henvist til pacemaker, sad blokket nodalt hos 183 (55 %) og infranodalt hos 150 (45 %). Af de infranodale lå blokeringen inde i His' bundt hos 133 (89 %), neden for det hos kun 6 (4 %), og hos 11 (7 %) kunne niveauet ikke afgøres (Vijayaraman 2022). En europæisk serie viste samme mønster: 61 % nodale blokke, og ægte infrahisiært blok hos 13 % af hele kohorten (Pestrea 2023).

Intrahisiært blok. His-potentialet deles i to komponenter (H1–H2), og QRS er ofte normalt, fordi blokeringen sidder oven for bifurkaturen. Et andengrads- eller tredjegradsblok med SMALT QRS må derfor aldrig afvises som nodalt af den grund: HV-blok med smalt QRS er et klassisk billede ved en intrahisiær blokering, og det er pacemakerindikation.

Infrahisiært blok. HV-intervallet forlænges, QRS er bredt — oftest med morfologi af grenblokstype — og erstatningsrytmen er ventrikulær, 20–40 slag pr. minut og upålidelig. Aldersrelateret fibrose i ledningssystemet (Lev–Lenègre), forvægsinfarkt og klapindgreb, især TAVI, er de hyppige årsager.

Sådan skelnes niveauerne. På overflade-EKG'et gælder, at en korrekt defineret Mobitz II altid er infranodal, at en Wenckebach med smalt QRS næsten altid er nodal, og at et 2:1-blok ikke kan klassificeres som type I eller type II, men må bedømmes ud fra, hvad det optræder sammen med. Atropin og anstrengelse bedrer nodal overledning, men kan forværre et blok i His-Purkinje-systemet; vagal stimulation gør det modsatte. Invasivt skelnes intrahisiært fra infrahisiært blok på tre fund i His-elektrogrammet: et splittet His-potentiale taler for en intrahisiær blokering, et interval fra venstre grenbens potentiale til kammeret over 35 ms taler for infrahisiær blokering, og His-bundtpacing, der normaliserer overledningen, viser, at blokeringen sidder inde i bundtet.

Hvad figuren regner på. Modellen er en køreplan over PA, AH, His og HV: den flytter impulsen gennem ledningssystemet og tegner afledning II ud fra tidspunkterne. Kurveformens amplituder og morfologi er tegning og skal ikke måles; kun tidspunkterne og QRS-bredden følger af blokkets niveau. Autonom modulation mangler, så atropin, anstrengelse og vagal stimulation kan ikke afprøves i figuren, og andelene i feltet gælder de serier, der angives under det — ikke en uselekteret befolkning.

Tips

• Tag AV-blok II type 1 (Wenckebach) og læs PR-tiderne under kurven. Den første tilvækst er størst, og de følgende skrumper, og derfor FORKORTES RR-intervallerne, mens PR-tiden vokser. Pausen efter den blokerede P-tak bliver kortere end to PP-intervaller — det fund, der skiller Wenckebach fra en Mobitz II, uden at noget andet behøver at måles.
• Bliv i Wenckebach og skift Blokkets niveau til Infrahisiært. Tilvæksterne bliver små, QRS bliver bredt, og billedet nærmer sig en Mobitz II. El-Sherif fandt netop den forveksling i 17–19 % af atypiske Wenckebach-perioder, lige så ofte i AV-knuden som i His-Purkinje-systemet.
• Tag AV-blok II type 2 (Mobitz II) og sammenlign Intrahisiært med Infrahisiært. Det intrahisiære blok giver smalt QRS og normal PR-tid, det infrahisiære bredt QRS. Netop den forskel er grunden til, at et smalt QRS aldrig udelukker et blok, der kræver pacemaker — i den største serie sad 89 % af alle infranodale blokke inde i His' bundt.
• Tag 2:1-blok og skift mellem AV-knuden og Infrahisiært. PR-tiden er lang i knuden og normal neden for, QRS skifter bredde, og feltet i figuren skifter fra ord til tal: ved bredt QRS sidder blokket i His-Purkinje-systemet i 80 % af tilfældene.
• Tag AV-blok III og gå de tre niveauer igennem. Erstatningsrytmen falder fra 50 til 30 slag pr. minut, og komplekset bliver bredt — forskellen mellem en junktional og en ventrikulær pacemaker, og forskellen mellem en patient, der klarer sig til morgenen, og en, der ikke gør.
• Slå Stigediagram til og følg et blokeret slag række for række. Stregen slutter på den række, hvor blokeringen sidder, og den række er svaret på det spørgsmål, overflade-EKG'et ikke kan besvare alene.