Shockprofiler

Modellen

Cirkulationen regnes som en lukket sløjfe i ligevægt: Guytons venøse tilbageløb koblet til to ventrikler med tidsvarierende elastans, omkring to volumenkamre — det systemiske og det pulmonale — med blodvolumen bevaret mellem dem. Det er den kobling, der gør, at alle fire shockformer falder ud af de samme ligninger i stedet for at blive kodet ind som tilfælde.

Det venøse tilbageløb drives af forskellen mellem det systemiske middelfyldningstryk og trykket i højre atrium, gennem en fast modstand. Begge tryk måles mod atmosfæren. Det er derfor, et ydre tryk på hjertet kan hæve CVP og sænke tilbageløbet samtidig — hele tamponadens mekanisme, og den hyppigste fejltolkning ved sengekanten. Ved et atrietryk under nul falder de store vener sammen, dér hvor de går ind i thorax, og yderligere sænket tryk giver intet yderligere flow.

Hver ventrikel fyldes langs sin slutdiastoliske tryk–volumenkurve, med det transmurale tryk og ikke det målte. Fyldningen når ikke at blive fuldstændig, når diastolen er kort: andelen er en eksponentialfunktion af diastoletiden med tidskonstanten 0,20 sekunder, og ejektionstiden skalerer med hjertefrekvensen efter Weisslers sammenhæng. Uden den korrektion ville minutvolumen stige monotont helt op til 180 slag i minuttet; med den topper den omkring 110 og falder derefter.

Slagvolumenet falder ud af koblingen mellem ventrikel og kartræ i lukket form: kontraktiliteten gange fyldningen, minus udløbstrykket, divideret med summen af kontraktilitet og modstand pr. hjerteslag. Udløbstrykket er atrietrykket for venstre ventrikel og indkilingstrykket for højre. Det er det led, der viser, hvorfor et stigende indkilingstryk trækker slagvolumen ud af HØJRE ventrikel — det trækkes fra.

Volumen er bevaret mellem kredsløbene: det, der står i lungen, står ikke i kroppen. En svigtende venstre ventrikel flytter blod til lungen, indkilingstrykket stiger og middelfyldningstrykket falder, af samme årsag og i samme regnestykke. Tilstanden løses med to indlejrede halveringer — atrietrykket indeni, det pulmonale volumen udenfor — og monotonien i begge er hele sikkerhedsargumentet. Newton er det forkerte værktøj: venekurven har et knæk ved atrietrykket nul, og begge slagvolumener beskæres ved nul, så residualet er kontinuert, men ikke differentiabelt.

Klassifikatoren læser kun AFLÆSNINGER — CVP, indkilingstryk, cardiac index, middelarterietryk, transpulmonal gradient og SVR — aldrig parametrene. Læste den det ydre tryk, ville den være en tautologi: den ville have svaret tamponade, fordi nogen havde indstillet tamponade, ikke fordi hæmodynamikken ser ud som tamponade. Alle seks forvalg falder i præcis én klasse; passer mere end ét mønster samtidig, rapporteres billedet som blandet.

Pmsf = V_sys / C_sys CO = (Pmsf − max(Pra, 0)) / R_vrEDPVR: P_tm = A · (exp(β · V_d) − 1), P_tm = P_målt − P_extφ(HR) = 1 − exp(−T_d/τ), T_d = RR − T_e, T_e = 0,35 · √RR, τ = 0,20 sSV = (Ees · V_d − P_ned) / (Ees + R · HR/60), beskåret ved 0PCWP = V_pul / C_pul, V_sys = V_stresset − V_pulMAP = Pra + CO · SVR/80 mPAP = PCWP + CO · PVRCPO = MAP · CO / 451 SvO2 = SaO2 − VO2 / (1,34 · Hb · CO)

Tips

• Gå igennem Hypovolæmisk shock, Kardiogent shock, Massiv lungeemboli og Hjertetamponade i tur og orden, og læs kun middelarterietrykket: 62, 61, 60 og 62 mmHg. Cardiac index ligger lige så tæt, 1,50 til 1,70. Blodtrykket kan altså ikke skille dem ad — men i figuren ligger de i hvert sit hjørne.
• Tag Hjertetamponade og træk Ydre tryk på hjertet ned til nul. CVP falder fra 15,6 til 9,1 mmHg, og minutvolumen stiger fra 3,0 til 7,8 L/min. Det er Reddys nitten patienter før og efter perikardiocentese, og modellen er kun kalibreret mod udgangspunktet.
• Bliv i Hjertetamponade og læs interventionsstrimlen: aflaste giver +2,48 i cardiac index, mens fylde, presse og støtte næsten ikke rører sig. Skift derefter til Kardiogent shock. Nu peger presse opad for trykket og nedad for flowet, samtidig — de samme fire knapper, modsat svar.
• Tag Massiv lungeemboli og sammenlign CVP 18,3 med indkilingstrykket 3,5 mmHg. Højre side er overfyldt, mens venstre ventrikel, som har helt normal kontraktilitet, står tom. Et højt CVP betyder altså ikke en fyldt patient: fylde giver her +0,08 i cardiac index, mens CVP stiger yderligere 2,8 mmHg.
• Tag Normal cirkulation og træk Hjertefrekvens fra 40 til 180. Minutvolumen topper ved 110 slag i minuttet og falder derefter, fordi diastolen skrumper hurtigere end cyklussen: ved 180 når ventriklen at fylde til 48 procent af, hvad en lang diastole giver.
• Tag Normal cirkulation og træk Ydre tryk på hjertet opad i halve millimeterskridt. CVP stiger, mens minutvolumen falder, og ved omkring 12 mmHg står cirkulationen stille. Mere end det kræves ikke — og aflæsningerne bliver tankestreger, fordi fyldningstryk og ratioer er meningsløse ved nul flow.