ST-segmentet: fysiologi, normalt udseende, ST-sænkning og ST-hævning

ST-segmentet svarer til plateaufasen af aktionspotentialet (Figur 13). ST-segmentet strækker sig fra J-punktet til starten af T-bølgen. På grund af plateaufasens lange varighed er de fleste kontraktile celler i denne fase på samme tid (mere eller mindre). Desuden er membranpotentialet relativt uændret i løbet af plateaufasen. Disse to faktorer er årsagen til, at ST-segmentet er fladt og isoelektrisk (dvs. på niveau med basislinjen).

Forskydning af ST-segmentet er af fundamental betydning, især ved akut myokardieiskæmi. Fordi myokardieiskæmi påvirker et begrænset område og forstyrrer cellernes membranpotentiale (under fase 2), skaber det en elektrisk potentialeforskel i myokardiet. Den elektriske potentialeforskel eksisterer mellem iskæmisk og normalt myokardium, og det resulterer i forskydning af ST-segmentet. ST-segmentet kan forskydes opad (ST-segment-elevation) eller nedad (ST-segment-depression). Udtrykket ST-segmentdeviation refererer til elevation og depression af ST-segmentet. Størrelsen af ST-segmentafvigelsen måles som højdeforskellen (i millimeter) mellem J-punktet og PR-segmentet. Se figur 13 for eksempler.

Figur 14 nedenfor viser, hvordan man måler ST-segmentdeviation.

Følgende skal bemærkes vedrørende ST-segmentet:

• Det normale ST-segment er fladt og isoelektrisk. Overgangen fra ST-segmentet til T-bølgen er jævn og ikke abrupt.
• ST-segmentafvigelse (elevation, depression) måles som højdeforskellen (i millimeter) mellem J-punktet og basislinjen (PR-segmentet). ST-segmentafvigelse forekommer ved en lang række tilstande, især ved akut myokardieiskæmi.
• Da ST-segmentet og T-bølgen er elektrofysiologisk relateret, ledsages ændringer i ST-segmentet ofte af ændringer i T-bølgen. Udtrykket ST-T-segmentændringer (eller blot ST-T-ændringer) bruges til at henvise til sådanne EKG-ændringer.

Det skal også bemærkes, at J-punktet undertiden ikke er optimalt til måling af ST-segmentafvigelse. Det skyldes, at J-punktet ikke altid er isoelektrisk; det sker, hvis der er elektriske potentialeforskelle i myokardiet ved slutningen af QRS-komplekset (det forårsager typisk J-punktsdepression). Årsagen til en sådan elektrisk potentialeforskel er, at ikke alle ventrikulære myokardieceller afslutter deres aktionspotentiale samtidigt. Myokardieceller, som depolariserede i begyndelsen af QRS-komplekset, vil ikke være i nøjagtig samme fase som celler, der depolariserede i slutningen af QRS-komplekset. Derfor anbefales det nogle gange, at ST-segmentafvigelsen måles i J-60-punktet eller J-80-punktet, som er placeret henholdsvis 60 og 80 millisekunder efter J-punktet (Comprehensive Electrocardiology, MacFarlane et al, Springer, 2010; Chou’s Electrocardiologi, Surawicz, Elsevier 2010). På tidspunktet for J-60 og J-80 er der minimal chance for, at der er nogen elektriske potentialeforskelle i myokardiet. Nuværende retningslinjer anbefaler dog stadig brugen af J-punktet til vurdering af akut iskæmi (Third Universal Definition of Myocardial Infarction, Thygesen et al, Circulation). En bemærkelsesværdig undtagelse fra denne regel er træningsstresstesten, hvor J-60 eller J-80 altid bruges (fordi træning ofte forårsager J-punktsdepression).

Som nævnt ovenfor er der mange andre tilstande, der påvirker ST-T-segmentet, og det er vigtigt at kunne skelne mellem disse. Til dette formål er det klogt at opdele ST-T-forandringer i primære og sekundære.

Primære og sekundære ST-T-forandringer

Primære ST-T-forandringer er forårsaget af unormal repolarisering. Dette ses ved iskæmi, elektrolytforstyrrelser (calcium, kalium), takykardi, øget sympatisk tonus, lægemiddelbivirkninger osv.

Sekundære ST-T-forandringer opstår, når unormal depolarisering forårsager unormal repolarisering. Dette ses ved grenblok (venstre og højre grenblok), præeksitation, ventrikelhypertrofi, for tidlige ventrikulære komplekser, pacemakerstimulerede slag osv. Ved hver af disse tilstande er depolariseringen unormal, og det påvirker repolariseringen, så den ikke kan udføres normalt.

Den næste diskussion vil handle om at karakterisere vigtige og almindelige ST-T-forandringer.

ST-segment depression

Sænkning af ST-segmentet måles i J-punktet. Referencepunktet er som sædvanlig PR-segmentet. ST-segmentdepression på mindre end 0,5 mm accepteres i alle afledninger. ST-segmentdepression på 0,5 mm eller mere betragtes som patologisk. Nogle ekspertkonsensusdokumenter bemærker også, at enhver ST-segmentdepression i V2-V3 bør betragtes som unormal (fordi raske personer sjældent viser depressioner i disse afledninger). Bemærk, at alle de årsager til ST-segmentdepression, der omtales nedenfor, er illustreret i figur 15. Studer denne figur omhyggeligt.

Primære ST-sænkninger

Fysiologiske ST-sænkninger opstår under fysisk træning. Disse ST-sænkninger viser et opadgående ST-segment, der typisk er sænket <1 mm i J-60-punktet, og sænkningerne normaliseres hurtigt, når træningen er slut. Hyperventilation medfører de samme ST-segmentdepressioner som fysisk træning. Figur 15 A.

Digoxin forårsager generaliserede ST-segment-sænkninger med et buet ST-segment (generaliseret betyder, at sænkningen kan ses i de fleste EKG-afledninger). Figur 15 B.

Sympatisk tonus og hypokaliæmi forårsager ST-segmentdepressioner (typisk <0,5 mm).

Hjertesvigt kan forårsage ST-segmentdepression i de venstre laterale afledninger (V5, V6, aVL og I), og disse depressioner er generelt vandrette eller nedadgående.

Supraventrikulære takykardier forårsager også ST-segmentdepressioner, som typisk forekommer i V4-V6 med et vandret eller let opadgående ST-segment. Disse ST-segmentdepressioner bør forsvinde inden for få minutter efter afslutning af takykardien.

Iskæmiske ST-sænkninger viser et horisontalt eller nedadgående ST-segment (dette er et krav i henhold til nordamerikanske og europæiske retningslinjer). Den vandrette ST-segmentdepression er mest typisk for iskæmi (Figur 15 C). ST-segmentdepressioner med opadgående ST-segmenter er sjældent forårsaget af myokardieiskæmi. Der er dog en bemærkelsesværdig undtagelse, når et opadgående ST-segment faktisk er forårsaget af iskæmi, og tilstanden faktisk er alarmerende. Opadgående ST-sænkninger, som ledsages af fremtrædende T-bølger i størstedelen af de prækordiale afledninger, kan være forårsaget af en akut okklusion af den venstre forreste nedadgående koronararterie (LAD). Denne konstellation – med opadgående ST-depression og fremtrædende T-bølger i de prækordiale afledninger under ubehag i brystet – kaldes de Winters tegn (Figur 15 C).

Sekundær ST-depression

Sekundære ST-sænkninger forekommer ved følgende tilstande:

• Venstre ventrikelhypertrofi
• Hypertrofi af højre ventrikel
• Venstre grenblok
• Højre grenblok
• Præ-excitation
• Pacemaker-stimulering i (højre) ventrikel

Dette er alle almindelige tilstande, hvor en unormal depolarisering (ændret QRS-kompleks) forårsager abnormiteter i repolariseringen (ændret ST-T-segment). For eksempel betyder et blok i venstre grenbundt, at venstre ventrikel ikke vil blive depolariseret via Purkinje-netværket, men snarere via spredning af depolariseringen fra højre ventrikel. Den unormale ventrikulære depolarisering vil forårsage en unormal repolarisering. Som det fremgår af Figur 35 (panel D), er disse tilstande karakteriseret ved modsatrettede QRS- og ST-T-segmenter (husk, at dette kaldes diskordans ). Derfor vil EKG-afledninger med netto positive QRS-komplekser vise ST-segmentdepressioner (såvel som T-bølgeændringer).

EKG-ændringer vedmyokardieiskæmi diskuteres i afsnit 3 (Akut og kronisk myokardieiskæmi og -infarkt), og et særligt kapitel omhandler ST-depression.

ST-segment-elevation

ST-segmentforhøjelse måles i J-punktet. I forbindelse med ubehag i brystet (eller andre symptomer, der tyder på myokardieiskæmi) er ST-segmentforhøjelse et alarmerende fund, da det indikerer, at iskæmien er omfattende, og at risikoen for maligne arytmier er høj. Der er dog mange andre årsager til ST-segmentforhøjelser, og af indlysende grunde skal man være i stand til at skelne mellem disse. Figur 16 viser karakteristika for iskæmiske og ikke-iskæmiske ST-elevationer. Denne figur skal også studeres i detaljer.

Iskæmi forårsager typisk ST-segmentforhøjelser med lige eller konvekse ST-segmenter (Figur 16, panel A). Det lige ST-segment kan enten være opadgående, vandret eller (sjældent) nedadgående. Ikke-iskæmiske ST-segmentforhøjelser er typisk konkave (Figur 16, panel B). Konkave ST-segmentforhøjelser er ekstremt almindelige i alle befolkningsgrupper; f.eks. forekommer ST-segmentforhøjelser i afledning V2-V3 hos 70 % af alle mænd under 70 år. Der er ingen sikker måde at udelukke myokardieiskæmi på ved at bedømme ST-segmentets udseende, hvilket er grunden til, at nordamerikanske og europæiske retningslinjer hævder, at ST-segmentets udseende ikke kan bruges til at udelukke iskæmi. EKG-ændringer vediskæmi diskuteres i detaljer i afsnit 3 (Akut og kronisk myokardieiskæmi og -infarkt), og et særligt kapitel diskuterer ST-elevation i detaljer.

Denne artikel er en del af det omfattende kapitel: Sådan læser og tolker du det normale EKG