Den normale T-bølge

Vurdering af T-bølgen er en vanskelig, men grundlæggende del af EKG-tolkningen. Den normale T-bølge hos voksne er positiv i de fleste prækordiale og ekstremitetsafledninger. T-bølgens amplitude er højest i V2-V3. Amplituden aftager med stigende alder. Som nævnt ovenfor skal overgangen fra ST-segmentet til T-bølgen være jævn. T-bølgen er normalt en smule asymmetrisk, da dens nedadgående hældning (anden halvdel) er stejlere end dens opadgående hældning (første halvdel). Kvinder har en mere symmetrisk T-bølge, en mere tydelig overgang fra ST-segmentet til T-bølgen og lavere T-bølgeamplitude. T-bølgen skal være konkordant med QRS-komplekset, hvilket betyder, at et netto positivt QRS-kompleks skal efterfølges af en positiv T-bølge og omvendt (Figur 17). Ellers er der diskordans (modsatte retninger af QRS og T), hvilket kan skyldes patologi. En negativ T-bølge kaldes også en inverteret T-bølge.

T-bølgeændringer er notorisk fejlfortolkede, især inverterede T-bølger. Nedenfor følger en diskussion, som har til formål at afklare nogle af de almindelige misforståelser. Alle T-bølger er illustreret i figur 18.

Positive T-bølger

Positive T-bølger er sjældent højere end 6 mm i ekstremitetsafledningerne (typisk højest i afledning II). I brystafledningerne er amplituden højest i V2-V3, hvor den af og til kan nå 10 mm hos mænd og 8 mm hos kvinder. Normalt er amplituden i V2-V3 dog omkring 6 mm og 3 mm hos henholdsvis mænd og kvinder. T-bølger, der er højere end 10 mm og 8 mm hos henholdsvis mænd og kvinder, bør betragtes som unormale. En almindelig årsag til unormalt store T-bølger er hyperkaliæmi, som resulterer i høje, spidse og asymmetriske T-bølger. Disse skal skelnes fra hyperakutte T-bølger, der ses i den meget tidlige fase af myokardieiskæmi. Hyperakutte T -bølger er bredt baserede, høje og symmetriske. Deres varighed er kort; de forsvinder typisk inden for få minutter efter, at der er sket en total okklusion i en koronararterie (så vil ST-segmentet selvfølgelig være forhøjet).

T-bølge inversion (inverterede/negative T-bølger)

T-bølgeinversion betyder, at T-bølgen er negativ. T-bølgen er negativ, hvis dens terminale del er under basislinjen, uanset om dens andre dele er over basislinjen. T-bølge-inversioner bliver ofte misforstået, især i forbindelse med iskæmi.

Normal T-bølge inversion

En isoleret (enkelt) T-bølge inversion i afledning V1 er almindelig og normal. Den er generelt i overensstemmelse med QRS-komplekset (som er negativt i afledning V1). Isolerede T-bølge-inversioner forekommer også i afledning V2, III eller aVL. I alle tilfælde skal man kontrollere, om inversionen er isoleret, for hvis der er T-bølgeinversion i to anatomisk tilstødende afledninger, er det patologisk.

T-bølge inversion ved myokardieiskæmi

Iskæmi forårsager aldrig isolerede T-bølge-inversioner. Det er en generel misforståelse, at T-bølgeinversioner uden samtidig ST-segmentafvigelse indikerer akut (igangværende) myokardieiskæmi. T-bølgeinversioner uden samtidig ST-segmentafvigelse er ikke iskæmiske! Men T-bølgeinversioner, der ledsages af ST-segmentafvigelse (enten depression eller elevation), er repræsentative for iskæmi (men i det scenarie er det faktisk ST-segmentafvigelsen, der signalerer, at iskæmien er i gang). Så kan man undre sig over, hvorfor T-bølge-inversioner er inkluderet som kriterier for myokardieinfarkt. Det forklares med, at T-bølgeinversioner forekommer efter en iskæmisk episode, og disse T-bølgeinversioner kaldes post-iskæmiske T-bølger. Sådanne T-bølger ses efter perioder med iskæmi, efter infarkt og efter vellykket reperfusion (PCI).

Post-iskæmisk T-bølgeinversion er forårsaget af unormal repolarisering. Disse T-bølge-inversioner er symmetriske med varierende dybde. De kan være gigantiske (10 mm eller mere) eller mindre end 1 mm. Negative U-bølger forekommer, når der er postiskæmiske T-bølgeinversioner til stede. T-bølgeinversioner kan faktisk blive kroniske efter et myokardieinfarkt. Normalisering af T-bølgeinversion efter myokardieinfarkt er en god prognostisk indikator. Se venligst figur 37.

Sekundær T-bølge inversion

Sekundære T-bølgeinversioner – i lighed med sekundære ST-segmentdepressioner – er forårsaget af grenblok, præeksitation, hypertrofi og ventrikulær pacemakerstimulering. T-bølgeinversioner, der er sekundære til disse tilstande, er typisk symmetriske, og der er samtidig ST-segmentdepression. Bemærk, at T-bølgeinversionen faktisk kan vare ved i en periode efter normalisering af depolariseringen (hvis den forekommer). Dette kaldes T-bølgehukommelse eller hjertehukommelse. Sekundære T-bølge-inversioner er illustreret i Figur 19 (samt Figur 18 D).

Flade T-bølger

T-bølger med meget lav amplitude er almindelige i den postiskæmiske periode. De ses ofte i afledningerne V1-V3, hvis stenosen/okklusionen er placeret i den venstre anterior descenderende arterie. Hvis stenosen/okklusionen er placeret i venstre cirkumfleksarterie eller højre koronararterie, ses de flade T-bølger i afledning II, aVF og III.

Bifasiske (bifasiske) T-bølger

En bifasisk T-bølge har en positiv og en negativ afbøjning (Figur 37, panel C). Det skal bemærkes, at udtrykket “bifasisk” er uheldigt, fordi (1) bifasiske T-bølger ikke har nogen særlig betydning, og (2) en T-bølge klassificeres som positiv eller inverteret baseret på dens terminale del; hvis den terminale del er positiv, er T-bølgen positiv og vice versa. Derfor bør en bifasisk T-bølge klassificeres i overensstemmelse hermed.

T-bølger hos børn og unge

T-bølgevektoren er rettet mod venstre, nedad og bagud hos børn og unge. Dette forklarer, hvorfor disse personer viser T-bølgeinversioner i brystafledningerne. T-bølgeinversioner kan være til stede i alle brystafledninger. Disse inversioner normaliseres dog gradvist i løbet af puberteten. Nogle personer kan udvise vedvarende T-bølgeinversion i V1-V4, hvilket kaldes vedvarende juvenilt T-bølgemønster. Hvis alle T-bølger fortsat er inverterede i voksenalderen, kaldes tilstanden idiopatisk global T-bølgeinversion.

Progression af T-bølger

T-bølgeprogressionen følger de samme regler som R-bølgeprogressionen (se tidligere diskussion).

T-bølge-tjekliste

• I, II, -aVR, V5 og V6: bør vise positive T-bølger hos voksne. aVR viser en negativ T-bølge.
• III og aVL: Disse afledninger viser af og til en isoleret (enkelt) T-bølgeinversion.
• aVF: positiv T-bølge, men lejlighedsvis flad.
• V1: Inverteret eller flad T-bølge er ret almindelig, især hos kvinder. Inversionen er i overensstemmelse med QRS-komplekset.
• V7-V9: bør vise en positiv T-bølge.

Denne artikel er en del af det omfattende kapitel: Sådan læser og tolker du et normalt EKG