Standardvisning af EKG-afledninger i 12-afledningers EKG

Mange tilstande, der kan diagnosticeres ved hjælp af 12-afledningers EKG, kræver, at der forekommer EKG-forandringer i to eller flere anatomisk sammenhængende afledninger, hvilket indebærer afledninger, der ligger anatomisk ved siden af hinanden. Årsagen til dette er enkel. Hvis der f.eks. er akut iskæmi i det forreste væg, og der er ST-elevation i afledning V3, skal der også være ST-elevation i enten V2 eller V4, fordi det er usandsynligt, at iskæmi kun ville blive opdaget i én afledning. Afledning V3 og V4 er således anatomisk sammenhængende, ligesom afledning V2 og V3 er det. Du har sikkert bemærket, at brystafledningerne (V1 til V6) vises på EKG-papiret i deres anatomisk sammenhængende rækkefølge fra højre anterior (V1) til venstre lateral (V6), men det gør afledningerne i lemmerne desværre ikke. I stedet vises ekstremitetsafledningerne i to grupper af tre: afledning I, II og III og afledning aVR, aVL og aVF. Figur 1 viser den traditionelle præsentation af 12-aflednings-EKG’et. Dette præsentationsformat er standard i USA, Storbritannien, de fleste dele af Europa, Sydamerika, Asien og Afrika.

Forståelse af denne diskussion kræver forudgående kendskab til EKG-afledningerne. Der henvises til kapitlet EKG-afledninger.

Cabrera-formatet af 12-lednings-EKG’et

Som det fremgår af figur 1, er den traditionelle præsentation af EKG-afledningerne ikke særlig nyttig. Præsentationen af afledning I, II, III, aVR, aVL og aVF afspejler faktisk deres historiske udvikling. Afledning I, II og III blev udviklet af Einthoven, og afledning aVR, aVL og aVF blev udviklet af Goldberger. Denne præsentation gør EKG-tolkningen vanskeligere og mere tidskrævende, fordi læseren skal gå frem og tilbage mellem afledningerne på papiret. Det ville være mere effektivt at præsentere ekstremitetsafledningerne på en anatomisk sammenhængende måde, dvs. fra venstre superior-basal til højre inferior. Med andre ord i følgende rækkefølge: aVL, I, -aVR (dvs. afledning aVR med omvendt polaritet), II, aVF og III. Bemærk, at afledning -aVR findes ved 30° i det frontale plan i henhold til figur 2.

Dette format til visning af EKG-afledninger kaldes Cabrera-formatet, og det har været den eksisterende standard i Sverige i over 30 år. Lad os se på et standard 12-aflednings-EKG med Cabrera-formatet (figur 3):

Det er lettere at studere de nedre og laterale vægge ved hjælp af Cabrera-formatet. Som det fremgår af figur 3, ville T-bølgeinversionen i afledning III ikke være i overensstemmelse med de opretstående T-bølger i afledning I og II, hvis afledning I, II og III var blevet vist ved siden af hinanden. Det giver dog mere mening at placere afledning III ved siden af aVF, fordi aVF også viser en negativ T-bølge.

American College of Cardiology (ACC), The European Society for Cardiology (ESC) og American Heart Association (AHA) har anbefalet, at Cabrera-formatet bør anvendes universelt. Denne anbefaling^,1 blev udstedt for 16 år siden, og heldigvis kan alle moderne EKG-maskiner skifte til Cabrera-formatet (inklusive -aVR). Vi opfordrer til at bruge Cabrera-formatet til at lette EKG-fortolkningen.

Afledning -aVR: den inverterede afledning aVR

Som det fremgår af figur 2, er der en afstand på 30° mellem de enkelte afledninger, bortset fra mellemrummet mellem afledning I og afledning II. For at eliminere dette mellemrum kan afledning aVR inverteres til afledning -aVR. For at få afledning -aVR skal undersøgelses- og referencepunkterne skifte position, så afledning -aVR er lig med aVR på hovedet. Det viser sig, at brugen af afledning -aVR er meningsfuld, da den letter EKG-fortolkningen (f.eks. fortolkning af myokardieiskæmi og elektrisk akse). Alle moderne EKG-maskiner kan vise enten aVR eller -aVR; vi anbefaler, at -aVR bruges, da det bogstavet EKG-tolkningen. Under alle omstændigheder kan læseren nemt skifte mellem aVR og -aVR uden at justere EKG-apparatet; ved blot at vende EKG-kurven på hovedet.

Fordele ved at bruge afledning -aVR i stedet for aVR

Der er tre fordele ved at invertere aVR til -aVR:

1. -aVR udfylder hullet mellem afledning I og afledning II i koordinatsystemet.
2. -aVR letter beregningen af hjertets elektriske akse.
3. -aVR forbedrer diagnosticeringen af akut iskæmi/infarkt (inferior og lateral iskæmi/infarkt).

Referencer

Myocardial infarction redefined: a consensus document of the Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the Redefinition of Myocardial Infarction. Eur Heart J. 21 2000:1502-1513.

Tolv-afledningers elektrokardiogram: Fordelene ved en ordnet visning af frontale afledninger, herunder afledning -aVR. Elena B Sgarbossa, MD, S.Serge Barold, MD, Sergio L Pinski, MD, Galen S Wagner, MD, Olle Pahlm, MD, PhD. Tidsskrift for elektrokardiologi (2006).