Afvigende ventrikulær overledning (aberrancy, aberration)

Lektion Progress

0% Complete

Aberrant ventrikulær overledning (aberrancy, aberration)

Aberrant overledning er ikke en arytmimekanisme; det er en ventrikulær overledningsforstyrrelse. Det diskuteres i dette kapitel, fordi fænomenet ofte observeres under arytmier. Som tidligere nævnt skal alle hjerteceller – både ledningsceller og kontraktile celler – gennemgå en hurtig repolarisering for at sikre, at de er excitable, når det næste aktionspotentiale opstår. Hvis en hvilken som helst komponent i det ventrikulære ledningssystem ikke er fuldt repolariseret, når den næste impuls når ventriklerne, vil impulsen blive blokeret på det tidspunkt. Længden af den refraktære periode (se Grundlæggende hjerteelektrofysiologi) varierer med hjertefrekvensen. Længden forkortes, når hjertefrekvensen stiger og omvendt. Lange cyklusser (dvs. lange RR-intervaller) er således forbundet med lange refraktærperioder, og korte RR-intervaller har kortere refraktærperioder. Afvigende ledning opstår, når længden af hjertecyklussen ændres uden en kompenserende ændring i længden af den refraktære periode. Dette forklares med ændringer i refraktæriteten i His-Purkinje-systemet i forbindelse med ændringer i RR-intervallet.

Figur 1 viser et for tidligt atrialt slag, der forårsager afvigende ventrikulær overledning. Et præmaturt atrialt slag er simpelthen et ekstra (uventet) slag, der udløses af et ektopisk fokus i atrierne. Impulsen fra det for tidlige slag når tidligt frem til His-Purkinje-systemet, mens nogle fibre stadig er refraktære. I dette tilfælde (figur 1) møder den en refraktær højre bundtgren, og derfor ledes impulsen med morfologi af højre bundtgrenblok. Dette er et eksempel på, hvordan ændringer i hjertecyklussens længde forårsager afvigelser.

Figure 1. The figure shows a supraventricular extrasystole (i.e a premature atrial complex/beat) which is conducted with aberration. The supraventricular impulse reaches the His-Purkinje system while the right bundle branch is still refractory and therefore blocks the impulse. The resulting QRS complex has a right bundle branch block morphology (rSR pattern), which is due to aberrant ventricular conduction (aberration, aberrancy). — Figur 1. Figuren viser en supraventrikulær ekstrasystole (dvs. et for tidligt atriekompleks/slag), som udføres med aberration. Den supraventrikulære impuls når His-Purkinje-systemet, mens den højre bundtgren stadig er refraktær og derfor blokerer impulsen. Det resulterende QRS-kompleks har en morfologi med højre bundtgrenblok (rSR-mønster), som skyldes afvigende ventrikulær ledning (aberration, aberrancy).

I klinisk praksis ses aberration ofte hos patienter med atrieflimren, fordi disse patienter har hurtige og uregelmæssige rytmer med hyppigt skiftende RR-intervaller. Se figur 2.

Log in to view image, video, quiz, text

Afvigelser kan forekomme i tre forskellige situationer, som alle er relateret til ændringer i hjertets cykluslængde. Disse situationer er som følger:

For tidlig ventrikulær depolarisering: Som eksemplificeret i figur 1 kan impulsen blive blokeret, hvis den atriale impuls når det ventrikulære His-Purkinje-system for tidligt – mens ledningsfibrene stadig er refraktære. Dette er et hyppigt fund blandt raske personer og hos dem med hjertesygdomme. Hvis en sådan afvigelse opstår ved normal hjertefrekvens (<100 slag/min), er det mest sandsynligt, at den har en morfologi med højre grenblok. Hvis aberrationen opstår ved højere puls, er det mere sandsynligt, at QRS-komplekset har en venstre grenblok-morfologi. Morfologien for venstre grenblok er dog mere almindelig (uanset hjertefrekvens) blandt personer med hjertesygdom. Skiftevis blokering (højre og venstre grenblok skiftevis fra et slag til et andet) er ualmindelig.
Ashmans fænomen: Denne type afvigelse opstår, når RR-intervallet først forlænges og derefter forkortes. Den indledende forlængelse øger længden af den refraktære periode, og den efterfølgende tidlige impuls vil derfor støde på refraktære fibre. Ashmans fænomen kræver således et langt RR-interval efterfulgt af et kort RR-interval (figur 2). Disse afvigende udførte slagger har typisk morfologi af højre grenblok.
Pludselig acceleration i hjertefrekvensen: Hvis hjertefrekvensen pludselig accelererer, er bundtgrenene muligvis ikke i stand til at tilpasse (dvs. forkorte) deres refraktærperioder på passende vis. Afvigelsen kan vare ved, hvis hjertefrekvensen stabiliseres ved en høj frekvens, men den forsvinder normalt, når His-Purkinje-systemet formår at tilpasse sin refraktærperiode. Hvis accelerationen sker ved lave hjertefrekvenser, vil det afvigende slag udvise morfologi af højre bundtgren. Hvis frekvensen accelererer ved højere hjertefrekvenser, vil den typisk udvise en venstre grenblokmorfologi.

Størstedelen af alle afvigende ledede slag har morfologi af højre grenblok. Det skyldes den længere refraktærperiode for højre bundtgren ved normale hjertefrekvenser. Der kan også forekomme afvigelser i en af fasciklerne (forreste eller bageste fascikel i venstre bundtgren). Morfologi i venstre bundtgren ved normal hjerterytme tyder på en underliggende hjertesygdom.

Differentiering af aberration fra præmature ventrikulære komplekser

Det kan være svært at skelne afvigende slag fra præmature ventrikulære slag, men det er for det meste muligt at skelne mellem disse enheder. I figur 1 er en P-bølge synlig før det afvigende slag, og det sikrer en supraventrikulær oprindelse af impulsen, og det brede QRS-kompleks skyldes derfor afvigelse. Præmature ventrikulære komplekser indledes ikke med P-bølger (anden ende tilfældigt). Præmature ventrikulære komplekser er dog mere almindelige end afvigende ledede slag. Aberrantly conducted beats viser typisk bundle branch block morfologi, hvilket premature ventrikulære komplekser ikke gør. Afvigende ledede slag efterfølges ikke af en fuld kompensatorisk pause (diskuteres senere), hvilket præmature ventrikulære slag gør.