Indikationer, kontraindikationer og forberedelse af forsøgspersoner til anstrengelsestest (anstrengelses-EKG)

I denne artikel vil vi diskutere indikationer, kontraindikationer og forberedelse af forsøgspersoner. Vi vil også diskutere relevansen af at tilbageholde specifik kardioaktiv medicin under træningstest (trænings-EKG).

Indikationer for træningsstresstest

Indikationer er blevet diskuteret i Introduktion til trænings-EKG. De mest almindelige indikationer er som følger:

• Vurdering af kardiovaskulær risiko ved screening.
• Påvisning af koronararteriesygdom (iskæmisk hjertesygdom).
• Evaluering af koronararteriesygdom.
• Vurdering af terapeutisk respons. Træningstest kan bruges til at evaluere effekten af medicin eller indgreb som PCI, CABG, CRT osv.
• Vurdering af perioperativ risiko for ikke-hjertekirurgi.
• Ordinering af træning.
• Bestemme graden af funktionsnedsættelse.

Kontraindikationer for træningsstresstest

Selvom træningsstresstest er en sikker procedure, kræver risikoen for komplikationer, at man nøje overvejer kontraindikationer. Kontraindikationer kan være absolutte eller relative. Kort sagt må man ikke udføre en fysisk stresstest, hvis der er absolutte kontraindikationer. Relative kontraindikationer kræver en individuel vurdering af risikoen; hvis fordelene opvejer risikoen, kan man se bort fra relative kontraindikationer.

Absolutte kontraindikationer for trænings-EKG

• Aortadissektion – på grund af risiko for progression og ruptur.
• Akut myokardieinfarkt (AMI) inden for 48 timer – på grund af risiko for at forværre infarktet samt fremkalde ventrikulære arytmier.
• Ustabil angina pectoris i den akutte fase (før stabilisering af symptomerne ) – på grund af risikoen for at udvikle akut myokardieinfarkt og fremkalde ventrikulære arytmier.
• Tilstedeværelse af potentielt alvorlige arytmier – på grund af risiko for kredsløbskollaps.
• Dekompenseret hjertesvigt – på grund af risiko for kredsløbskollaps og arytmier
• Lungeemboliiden akutte fase – på grund af risiko for forværring af tilstanden.
• Lungeinfarkt iakutfase – på grund af risiko for forværring af tilstanden.
• Perimyokarditis (myokarditis) i den akutte fase – på grund af risiko for arytmier
• Alvorlig aortastenose – på grund af risiko for synkope, iskæmi og arytmier
• Endokarditis – på grund af risiko for embolisering
• Dyb venøs trombose – på grund af risiko for embolisering

Relative kontraindikationer for trænings-EKG

• Svær hypertension (systolisk blodtryk >200 mmHg eller diastolisk blodtryk >110 mmHg).
• Stenose i venstre hovedkransarterie
• Alvorlig elektrolyt-ubalance
• Alvorlig hyperthyreoidisme
• Moderat til svær aortastenose
• Utilstrækkeligt kontrollerede arytmier, som kan forårsage hæmodynamisk kompromittering
• Obstruktiv hypertrofisk kardiomyopati
• Andengrads AV-blok eller tredjegrads AV-blok (ikke forårsaget af medicin)
• Slagtilfælde inden for 1 måned

Forberedelser til træningsstresstest

Laboratoriet og personalet

Træningsstresstest kan udføres af læger, sygeplejersker, biomedicinske analytikere eller andre fagfolk. Det er altid en læge, der er formelt ansvarlig for at udføre testen. Alt personale skal være behørigt uddannet, og laboratoriet skal være udstyret med defibrillatorer og andre nødinstrumenter. Personalet, der udfører testen, skal være formelt uddannet til at vurdere kardiovaskulær respons, symptomer og EKG-ændringer. Selvom risikoen for hjertestop er meget lille, skal personalet være veluddannet i genoplivning.

Forberedelse af forsøgspersonen

Proceduren skal forklares omhyggeligt til patienten, som også skal informeres om, at hans/hendes præstation vil påvirke testens validitet. Derfor skal patienten forstå, hvordan testen udføres for at maksimere dens anvendelighed. Patienten skal være i stand til at kommunikere, og det kan være nødvendigt med en tolk, hvis der er en betydelig sproglig barriere.

To timers faste før testen anbefales. Sko og tøj skal være egnet til bevægelse. Motivation er af største vigtighed, fordi patienten skal udføre en maksimal arbejdsbyrde. Testens meningsfuldhed afhænger af, at der opnås en høj arbejdsbelastning, helst patientens maksimale træningskapacitet.

Det senest registrerede 12-aflednings-EKG (hvile-EKG) skal være ved hånden, inden træningen påbegyndes. Der optages endnu et 12-afledningers hvile-EKG lige før træningsstart. Disse to optagelser sammenlignes for at afgøre, om patienten har udviklet arytmier eller morfologiske ændringer (især myokardieinfarkt, som typisk vurderes ved hjælp af kriterier for patologiske Q-bølger).

Det 12-afledte hvile-EKG, der optages før træning, optages ved hjælp af Mason-Likars placering af lemmeafledninger (figur 1 nedenfor), hvilket indebærer, at lemmeafledningerne placeres på torsoen i stedet for distalt på lemmerne (placering af EKG-lemmeafledninger er blevet diskuteret). Fjernelse af hår på brystet vil forbedre kvaliteten af optagelsen.

Fysisk undersøgelse og anamnese skal foretages, før træningen påbegyndes. Kardiopulmonal auskultation er obligatorisk. Symptomer, medicin, sygehistorie, allergier og kontraindikationer skal undersøges nøje. Blodtrykket måles i hvile, før træningen påbegyndes.

Kardioaktiv medicin

Betablokkere, calciumkanalblokkere, nitrater

Under visse omstændigheder er det nødvendigt at holde igen med kardioaktiv medicin under træningstesten. Betablokkere har en negativ inotrop effekt (dvs. reducerer kontraktiliteten) og en negativ kronotrop effekt (dvs. reducerer hjertefrekvensen). Disse to effekter vil reducere myokardiets iltforbrug og dermed lindre myokardieiskæmi, hvilket vil reducere både iskæmiske symptomer og EKG-forandringer. Betablokkere har derfor antiiskæmiske effekter, som kan maskere myokardieiskæmi og dermed forårsage et falsk-negativt testresultat. Betablokkere bør derfor ikke tages 24 timer før testen. Det samme gælder for calciumkanalblokkere og nitrater på grund af deres antiiskæmiske effekt. At tilbageholde disse lægemidler i en dag medfører ikke nogen væsentlig risiko for patienten.

Bemærk, at betablokkere ikke bør tilbageholdes hos patienter, der gennemfører testen for at vurdere funktionel kapacitet og kardiovaskulær respons. Formålet med testen i dette scenarie er at vurdere kapaciteten under optimale omstændigheder.

Digitalis (digoxin)

Digitalis (digoxin) kan forårsage generaliserede ST-sænkninger hos alle individer. Sådanne ST-sænkninger kan forstærkes under træning. Digitalis bør holdes tilbage 24 timer før træningstest. Billeddannelse af hjertet kan anbefales for at forbedre specificiteten hos patienter, der tager digitalis. Bemærk, at træningsinducerede ST-sænkninger kan vare ved i to uger hos nogle patienter efter ophør med digitalis.