Antiarytmika ved ventrikulære takyarytmier

Antiarytmika og behandling af ventrikulære takykardi og ventrikelflimren

Denne manual indeholder anbefalinger til behandling af ventrikulære takyarytmier (VT, VF). Den er primært beregnet til brug i en akut situation. Manualen indeholder følgende afsnit (klik for at navigere til afsnittet):

1. Klassificering af antiarytmiske lægemidler.
2. Klassificering af ventrikulære takyarytmier.
3. Generelle principper for behandling af VT/VF.
4. Antiarytmiske midler: doser, indikationer og kontraindikationer.

Singh-Vaughan Williams klassifikation af antiarytmiske lægemidler

Antiarytmika påvirker funktionen af hjertets ionkanaler. Disse midler er klassificeret i henhold til Singh-Vaughan Williams -klassifikationen (tabel 1). Midler med fed skrift bruges ofte til at forebygge eller behandle akutte og subakutte ventrikulære arytmier. Singh-Vaughan Williams-klassifikationen gør det ikke klart, at størstedelen af disse midler har effekt på flere af hjertets ionkanaler (Dan et al.).

Tabel 1. Singh-Vaughan Williams-klassifikation af antiarytmiske lægemidler

Klassificering af ventrikulær takykardi (VT)

Generelle principper

• Risikoen for degeneration til ventrikelflimmer (VF) er væsentligt højere ved polymorf VT sammenlignet med monomorf VT. Igangværende myokardieiskæmi er den mest almindelige årsag til polymorf VT.
• Søg altid efter og korriger reversible årsager til ventrikulære arytmier. Disse bør behandles samtidig med indgivelse af antiarytmiske midler. Akut dekompenseret hjertesvigt, akut myokardieiskæmi, elektrolytforstyrrelser (hypokaliæmi, hypomagnesiæmi) osv. er sådanne årsager.
• I forbindelse med antiarytmika defineres strukturel hjertesygdom (SHD) som iskæmisk hjertesygdom, valvulær hjertesygdom, medfødt hjertesygdom, ventrikelhypertrofi eller myokardiesygdom. Strukturel hjertesygdom giver en betydelig risiko for ventrikulære arytmier og en betydelig risiko for proarytmiske virkninger af antiarytmika. Mens flere antiarytmiske lægemiddelklasser er tilgængelige til akut behandling af VT/VF hos disse patienter, er langtidsbehandling for det meste begrænset til amiodaron, betablokkere eller sotalol. Hos patienter med strukturel hjertesygdom anses kun amiodaron og betablokkere for at være sikre (med hensyn til proarytmiske virkninger) til langtidsbrug uden implantation af en ICD.
• Amiodaron er sikkert og effektivt ved tilstedeværelse af betydelig strukturel hjertesygdom (herunder stærkt reduceret ejektionsfraktion), med undtagelse af patienter med ventrikulær takykardi eller ventrikelflimmer forårsaget af QT-forlængelse (lang QT-syndrom). Det er usandsynligt, at amiodaron fremkalder farlig QT-forlængelse hos patienter med normalt QT-interval; det kan dog fremkalde dødelige arytmier hos patienter med allerede eksisterende QT-forlængelse (medfødt eller erhvervet). Lidocain er sikkert og effektivt ved ventrikulære arytmier forårsaget af QT-forlængelse (lang QT-syndrom).
• Det er vigtigt at skelne mellem polymorf VT og torsade de pointes, da amiodaron (den mest almindelige førstelinjebehandling) er kontraindiceret ved torsade de pointes, fordi yderligere QT-forlængelse (fremkaldt af amiodaron) kan forårsage degeneration til ventrikelflimmer og asystoli. En polymorf VT kan dog udvise den karakteristiske vridning af punkterne, der ses ved torsade de pointes. En diagnose af TdP bør stilles, hvis en polymorf VT forekommer hos en patient med et QTc-interval >480 ms (QTc >500 ms hos de fleste patienter).
• Klasse III-midler (amiodaron, dronedaron, dofetilid, ibutid, sotalol) bør undgås hos personer med høj risiko for QT-forlængelse. QT-forlængelse >60 ms fra baseline eller QTc >500 ms, T-bølge alternans, udtalt T-U-bølgeforvrængning efter en pause og ny ventrikulær ektopi er risikofaktorer for torsade de pointes efter indledning af klasse III-midler (Dan et al).
• Blandt de antiarytmiske midler er det kun betablokkere, der har vist sig at give langvarig beskyttelse mod pludseligt hjertestop (SCA) og pludselig hjertedød (SCD). Andre antiarytmiske lægemidler har ikke vist sig effektive til forebyggelse af SCD i randomiserede, kontrollerede forsøg. ICD’er er effektive til langtidsforebyggelse af SCD (Zipes et al, Priori et al). Betablokkere er også effektive til behandling af akut ventrikulær takykardi, uanset type.
• Hvis antiarytmiske midler ikke kan behandle monomorf VT, bør kateterablation overvejes som et effektivt alternativ (Tung et al).
• Akut koronarangiografi bør overvejes hos alle patienter med ventrikulære arytmier, der potentielt er forårsaget af myokardieiskæmi. Koronarangiografi bør også overvejes i følgende scenarier:
  • Nyopstået ventrikulær arytmi i fravær af en klar (ikke-iskæmisk) årsag.
  • Hos patienter, der udvikler ventrikulære arytmier efter for nylig at have gennemgået en koronar intervention (stenttrombose er meget sandsynligt i disse scenarier).
• Administration af profylaktisk lidokain ved tilbagevenden til spontan cirkulation (ROSC) efter hjertestop uden for hospital (OHCA) er forbundet med færre tilbagevendende VF/VT-stop. Lidokain kan således bruges som profylakse efter OHCA. Om det samme gælder for amiodaron, er endnu uvist (Kudenchuck et al).

Ikke-vedvarende ventrikulær takykardi (NSVT)

• Patienter uden strukturel hjertesygdom:
  • Førstevalgsbehandling: Betablokkere eller verapamil er normalt effektive.
  • Andenvalgsbehandling: amiodaron eller sotalol.
• Patienter med strukturel hjertesygdom:
  • Førstevalgsbehandling: betablokkere, verapamil og amiodaron.
  • Sotalol kan gives til patienter med moderat strukturel hjertesygdom, herunder iskæmisk hjertesygdom. Overvej implantation af en ICD, hvis sotalol er nødvendig som profylakse.
  • Klasse IC-lægemidler (flecainid, propafenon) anvendes kun i fravær af iskæmi, tidligere myokardieinfarkt og strukturel myokardiesygdom.

Vedvarende ventrikulær takykardi

• Førstevalgsbehandling: betablokkere, amiodaron, lidocain, procainamid.
• Andenvalgsbehandling: Sotalol.

Idiopatisk ventrikulær takykardi

• Idiopatisk ventrikulær takykardi defineres som ventrikulær takykardi i fravær af strukturel hjertesygdom, genetiske former for ventrikulær takykardi, herunder kanalopatier. Disse arytmier stammer for det meste fra den højre ventrikulære udstrømningskanal (RVOT), det venstre ventrikulære fascikulære system (LVFS) eller mitral annulus.
• Førstevalgsbehandling: Betablokkere er normalt effektive til behandling af idiopatisk VT. Betablokkere skal titreres til den maksimalt tolererede dosis.
• Andenvalgsbehandling: Klasse IV-midler (verapamil).
• Tredjevalgsbehandling: amiodaron, sotalol, flecainid, mexiletin eller propafenon er tilgængelige som tredjevalgsalternativer.
• Kateterablation bør overvejes, hvis betablokkere ikke virker.

Ventrikulær takykardi ved strukturel hjertesygdom

• Førstevalgsbehandling: Betablokkere.
• Andenvalgsbehandling: Betablokkere er ofte utilstrækkelige og kan derfor kræve kombinationsbehandling med amiodaron.
• Tredjevalgsbehandling: Monoterapi med sotalol.
• Monoterapi med betablokker er ringere end monoterapi med sotalol eller kombinationsbehandling med amiodaron og betablokker (Connolly et al).

Polymorf ventrikulær takykardi og fibrillation ved strukturel hjertesygdom med normalt QT-interval

• Førstevalgsbehandling: Betablokkere, amiodaron (150-300 mg i.v. bolus over 10 minutter) eller lidokain (1 mg/kg i.v. bolus over 5 minutter). Umiddelbar koronarangiografi er indiceret, når iskæmi er en sandsynlig årsag.
• Yderligere behandlinger:
  • Amiodaron eller lidokain.
  • Dyb sedation og mekanisk ventilation
  • Kateterablation
  • Neuraksialmodulation (Tung et al).
• Katekolaminerg polymorf VT (CPVT) reagerer typisk på betablokkere. Flecainid kan overvejes, hvis betablokkere ikke virker. En ICD skal overvejes, hvis betablokkere ikke virker.
• Brugadas syndrom forårsager polymorf VT, som reagerer på quinidin og isoproterenol.

Polymorf ventrikulær takykardi hos patienter med QT-forlængelse

Polymorf ventrikulær takykardi, der opstår under QT-forlængelse, med den karakteristiske vridning af punkterne, kaldes torsade de pointes (TdP). Risikoen for degeneration til ventrikelflimmer og hjertestop er høj. Torsade de pointes behandles på følgende måde:

• Magnesiumsulfat 2 g i.v., uanset niveauet af magnesiumi serum. Magnesiuminjektioner kan gentages, og der bør startes en infusion.
• Genopfyld serumkalium til niveauer omkring 4,5 til 5,0 mmol/L.
• Torsade de pointes, der opstår under bradykardi eller lange pauser, kan modvirkes ved at øge hjertefrekvensen (>70 slag pr. minut [bpm]) [bpm]):
  • Hvis patienten har en pacemaker, skal du øge pacingfrekvensen.
  • Hvis der ikke er en pacemaker, startes infusion af isoproterenol.
  • Midlertidig pacing kan være nødvendig, indtil isopreterenol kan påbegyndes.
• Lidocain 1 mg/kg i.v. bør overvejes til alle patienter med torsade de pointes.

Ventrikulære arytmier ved akut koronarsyndrom (ustabil angina, NSTEMI, STEMI)

• Brugen af betablokkere ved akut koronarsyndrom er stadig omdiskuteret. Tidlige studier antydede, at betablokkere kan begrænse infarktets størrelse og forhindre pludselig hjertedød (Braunwald et al.). Betablokkere anses for at være sikre i den tidlige fase af akut koronarsyndrom (i fravær af akut hjertesvigt) og vil sandsynligvis reducere forekomsten af ventrikulære arytmier (VT, VF) og hjertestop. Korttidsvirkende betablokkere kan påbegyndes tidligt (inden for 48 timer).
• Betablokkere er effektive til behandling af monomorf og polymorf VT.
• Revaskularisering er meget vigtig for at forhindre tilbagevendende ventrikulære arytmier (VT, VF) og pludselig hjertedød.
• Amiodaron bør overvejes, hvis betablokkere og revaskularisering ikke er tilstrækkeligt til at fjerne arytmierne.
• Lidocain er lige så effektivt som amiodaron og bør foretrækkes til patienter med hypotension (amiodaron kan forværre hypotensionen og forårsage kardiogent chok).

Dysfunktion i venstre ventrikel

• Betablokkere reducerer risikoen for pludseligt hjertestop hos personer med hjertesvigt (Packer et al.).
• Randomiserede forsøg har vist, at en ICD øger overlevelsen hos patienter med hjertesvigt. Amiodaron er kun førstevalgsbehandling, hvis en ICD ikke er tilgængelig.
• Optimering af hjertesvigtbehandling med evidensbaserede lægemidler (betablokkere, ARNI, ACEi/ARB, MRA, SGLT2-hæmmere) er formodentlig det mest effektive middel til at reducere forekomsten af ventrikulære arytmier.

Antiarytmisk lægemiddelbehandling ved arvelige arytmopatier og kanalopatier

Ventrikulære arytmier ved arytmogene kardiomyopatier og kanalopatier behandles for det meste med antiarytmiske midler.

• ARVC (arytmogen højre ventrikel kardiomyopati): ARVC forårsager typisk monomorf VT. Disse arytmier kan kontrolleres med amiodaron eller sotalol.
• HCM (hypertrofisk kardiomoypati): HCM forårsager typisk atrieflimren, atrieflagren og ventrikelflimren (VF). Ventrikelflimmer behandles med amiodaron.
• LQTS (lang QT-syndrom): Flere betablokkere er meget effektive, f.eks. propranolol, nadolol, metoprolol og bisoprolol. Mexiletin, flecainid og ranolazin anvendes ved LQT3-syndrom.
• Brugadas syndrom: Ventrikulære arytmier (polymorf VT) forebygges og behandles med quinidin. Akut behandling omfatter infusion af isoproterenol. En ICD kan være berettiget.
• CPVT (katekolaminerg polymorf VT): Betablokade (fortrinsvis nadolol) er førstevalgsbehandling, og flecainid kan tilføjes.
• Tidligt repolariseringssyndrom, kort QT-syndrom: Quinidin er førstevalgsbehandling.

Behandling af proarytmiske effekter: arytmier forårsaget af antiarytmiske midler

• Risikofaktorer: høj medicindosis, kombinationsbehandling med flere antiarytmika, strukturel hjertesygdom (iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt osv.), kvindeligt køn, høj alder, nyresvigt, leversvigt. Antiarytmiske lægemidler kan afsløre underliggende genetiske arytmier (f.eks. flecainid og Brugadas syndrom).
• Overvåg hjerterytmer, QRS-varigheden og QTc-intervallet, når du påbegynder antiarytmisk behandling (sammenlign flere 12-afledningers EKG’er før og efter indgivelse af lægemidlet). For klasse III-midler er QT-forlængelse >60 ms fra baseline eller QTc >500 ms, T-bølge alternans, udtalt T-U-bølgeforvrængning efter en pause og ny ventrikulær ektopi risikofaktorer for torsade de pointes (Dan et al.). Klasse IA-midler (ajmalin, cibenzolin, disopyramid, pilsicainid, procainamid, quinidin) og klasse III-midler (amiodaron, dronedaron, dofetilid, ibutilid, sotalol) er mest tilbøjelige til at forårsage torsade de pointes.
• Flecainid, propafenon, mexiletin, disopyramid og quinidin er kontraindiceret hos patienter, der tidligere har haft myokardieinfarkt.
• Amiodaron forårsager sjældent TdP.
• Digitalis kan forårsage de fleste bradyarytmier og takyarytmier, herunder VT.

Håndtering

1. Seponér det skyldige middel.
2. Søg efter og korriger igangværende myokardieiskæmi, hypokaliæmi, hypomagnesiæmi, bradykardi, QT-forlængelse.
3. Behandling af lægemiddelinduceret TdP:
   • Magnesiumsulfat 2 g i.v., uanset niveauet af magnesiumi serum. Magnesiuminjektioner kan gentages, og der bør startes en infusion.
   • Genopfyld serumkalium til niveauer omkring 4,5 til 5,0 mmol/L.
   • Torsade de pointes, der opstår under bradykardi eller lange pauser, kan modvirkes ved at øge hjertefrekvensen (>70 slag pr. minut [bpm]) [bpm]):
     • Hvis patienten har en pacemaker, skal du øge pacingfrekvensen.
     • Hvis der ikke er en pacemaker, startes infusion af isoproterenol.
     • Midlertidig pacing kan være nødvendig, indtil isopreterenol kan påbegyndes.
   • Lidocain 1 mg/kg i.v. bør overvejes til alle patienter med torsade de pointes.
4. Behandling af arytmier forårsaget af klasse I-midler:
   • Førstevalgsbehandling: Betablokkere eller calciumantagonister (i.v.) for at kontrollere ventrikelfrekvensen. Infusion af natriumbikarbonat kan afslutte VT.
5. Behandling af arytmier forårsaget af flecainid:
   • Førstevalgsbehandling: betablokkere.
6. Arytmier på grund af digitalis-toksicitet:
   • Giv kalium, sigt efter høj normal kalium (4,5-5,0 mEq/L).
   • Giv betablokkere, lidokain og/eller digitalis-specifikke antistoffer.
   • Isoproterenol-infusion eller pacing er effektivt, når digitalis forårsager bradyarytmier.

Håndbog om lægemidler

Klasse III antiarytmiske lægemidler

Amiodaron

Sotalol

Betablokkere

Metoprolol

Nadolol

Esmolol

Bisoprolol

Carvedilol

Propranolol

Acebutolol

Klasse IC-midler

Lidokain

Mexilitin

Klasse IC-midler

Flecainid

Propafenon

Klasse IV-midler (calciumkanalblokkere)

Diltiazem

Verapamil

Klasse IA-midler

Procainamid

Andre midler

Magnesium

Bretylium

Referencer

Schleifer JW, Sorajja D, Shen W. Fremskridt i den farmakologiske behandling af ventrikulære arytmier. Expert Opin Pharmacother 2015;16:2637-51.

Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer M et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Com. Europace 2006;8:746-837.

Priori SG, Blomstro ̈ m-Lundqvist C, Mazzanti A, Blom N, Borggrefe M, Camm J. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death (ESC-retningslinjer for behandling af patienter med ventrikulære arytmier og forebyggelse af pludselig hjertedød). Europace 2015;17:1601-87.

Tung R, Vaseghi M, Frankel DS, Vergara P, Di Biase L, Nagashima K et al. Freedom from recurrent ventricular tachycardia after catheter ablation is associated with improved survival in patients with structural heart disease: an International VT Ablation Center Collaborative Group Study. Hjerterytme 2015;12:1997-2007.

Connolly SJ, Dorian P, Roberts RS, Gent M, Bailin S, Fain ES et al. Comparison of beta-blockers, amiodarone plus beta-blockers, or sotalol for prevention of shocks from implantable cardioverter defibrillators: the OPTIC Study: a randomized trial. JAMA 2006;295:165-71.

Kudenchuk PJ, Newell C, White L, Fahrenbruch C, Rea T, Eisenberg M. Profylaktisk lidokain til pleje efter genoplivning af patienter med ventrikelflimmer-hjertestop uden for hospital. Genoplivning 2013;84:1512-8.

Eugene Braunwald, Robert A. Kloner. Intravenøs betablokade til begrænsning af myokardieinfarktets størrelse: Foryngelse af et koncept. J Am Coll Cardiol. 2016 maj 10;67 (18):2105-2107.