Arytmogen højre ventrikel kardiomyopati / dysplasi (ARVC, ARVD)

Lektion Progress

0% Complete

Arytmogen højre ventrikel kardiomyopati / dysplasi (ARVC, ARVD)

Arytmogen højre ventrikel kardiomyopati (ARVC) betragtes som en genetisk kardiomyopati, der primært påvirker højre ventrikel. ARVC er defineret ved et gradvist tab af myokardieceller, som erstattes af fedt og fibrøst væv. Denne proces begynder i epikardiet og bevæger sig gradvist mod endokardiet. Efterhånden som den fibrøse udskiftning skrider frem, bliver ventrikelvæggen tyndere, og ventriklen begynder at udvide sig. Omkring 50 % af tilfældene udviser biventrikulær kardiomyopati, selv om sygdommen er mindre udtalt i venstre ventrikel. I sjældne tilfælde er tilstanden begrænset til venstre ventrikel. ARVC forårsager ventrikulær takykardi og pludseligt hjertestop; sygdommen er en af de mest almindelige årsager til pludseligt hjertestop blandt unge og sportsfolk (hypertrofisk kardiomyopati er den mest almindelige årsag).

Genetiske mutationer i ARVC

Mindst 13 gener er blevet inddraget i ARVC. Størstedelen af disse er gener, der koder for desmosomale proteiner. Desmosomet er en del af den mellemliggende skive, som forbinder myokardiecellerne mekanisk og elektrisk. De fleste mutationer nedarves på en autosomal dominant måde med varierende penetrans og ekspressivitet. Der findes recessive former, selv om de er sjældne (Naxos sygdom, Carvajal syndrom). Udbredelsen af ARVC er mellem 0,02 og 0,05 % i Europa (Corrado et al). ARVC er mere ondartet hos mænd, og årsagen hertil er stadig uklar.

Genmutationer kan bekræftes hos ca. 60 % af personer med ARVC. Mutationer i det desmosomale gen PKP2 er den mest almindelige. Mutationer i ikke-desmosomale gener er mindre almindelige. Følgende gener er forbundet med ARVC:

Kliniske karakteristika ved ARVC

ARVC er typisk skjult (asymptomatisk) i barndommen og ungdommen og bliver symptomatisk mellem det andet og fjerde årti af livet. Ligeledes kan højre ventrikel se funktionelt og morfologisk normal ud på ekkokardiografi og hjerte-MR i løbet af de første to årtier af livet.

Den mest almindelige første præsentation er hjertebanken eller synkope. ARVC kan dog forårsage ventrikulær takykardi, som kan degenerere til ventrikelflimren i alle aldre. Træning eller anden aktivitet, der forårsager adrenerg stimulering, øger risikoen for synkope, ventrikulære arytmier og pludseligt hjertestop.

ARVC kan forårsage ventrikulær takykardi, ventrikelflimmer og pludseligt hjertestop i alle aldre. Hjertebanken, synkope eller hjertestop – især under fysisk aktivitet – hos en ung voksen med T-bølgeinversioner i V1-V4 eller andre EKG-forandringer (se nedenfor) bør give anledning til mistanke om ARVC.

Det gradvise tab af myokardiet fører til ventrikeldilatation og højre hjertesvigt. Biventrikulær hjertesvigt er mindre almindeligt.

EKG ved ARVC

T-bølge inversion i afledning V1 til V4.
Epsilon-bølge, en sen depolarisering/potentiale, der opstår mellem slutningen af QRS-komplekset og begyndelsen af T-bølgen, i afledning V1 og V2 (Figur 1).
Terminal aktiveringsvarighed (TAD), defineret som intervallet mellem nadir (laveste punkt) af S-bølgen og slutningen af depolariseringen, er forlænget (>55 ms i V1-V2). Se figur 2.
Epsilon-bølge og forlænget TAD tyder stærkt på ARVC.
Lav spænding i ekstremitetsledningerne.
Patienter med ARVC udviser hyppige præmature ventrikulære kontraktioner (PVC), som kan udvikle sig til monomorf ventrikulær takykardi (VT).
Ventrikulær takykardi i ARVC har LBBB-morfologi med negative T-bølger i V1 til V4.
PVC’er og ventrikulær takykardi kan fremprovokeres af fysisk adrenerg stimulering, f.eks. fysisk aktivitet.

Figure 1. Epsilon wave and TAD on the electrocardiogram. — Figur 1. Epsilon-bølge og TAD på elektrokardiogrammet.

Ekkokardiografi ved ARVC

Ekkokardiografi viser global højre ventrikeldilatation. Venstre ventrikel og septum er generelt skånet. Der kan også ses regionale vægbevægelsesabnormiteter – dvs. hypokinesi, dyskinesi og kinesi. Ved udtalt fibrofedtudskiftning udvikles ventrikulær aneurisme.

Da ekkokardiografi ikke er tilstrækkelig til at visualisere den højre ventrikel, er magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) den foretrukne billeddannelsesteknik. Estimering af graden af fibrofedtudskiftning er mulig ved hjælp af sen gadoliniumforstærkning.

Differentialdiagnoser til ARVC

Idiopatisk RVOT-VT (ventrikulær takykardi, der stammer fra RVOT).
Sarkoidose.
Medfødt hjertesygdom med belastning af højre ventrikel.

Diagnostiske kriterier for ARVC

Diagnosen er baseret på kliniske data, EKG, genetiske analyser og hjerte-MR. Nuværende kriterier (godkendt af ESC, AHA, ACC) bruger større og mindre kriterier, opdelt i 6 kategorier. Baseret på resultaterne kan sandsynligheden for ARVC klassificeres som mulig, borderline eller definitiv:

Definitiv ARVC: 2 større, eller 1 større og 2 mindre, eller 4 mindre fra forskellige kategorier
Borderline ARVC: 1 major og 1 minor, eller 3 minor fra forskellige kategorier.
Mulig ARVC: 1 major eller 2 minor fra forskellige kategorier

Tabel 1. Kriterier for ARVC

Kategorierne er nummereret fra 1 til 6.

KATEGORI 1: Global eller regional dysfunktion og strukturel ændring†
- 2D ekkokardiografi
  - Vigtige kriterier: Regional RV akinesi, dyskinesi eller aneurisme og et af følgende (slutdiastole): PLAX RVOT ≥32 mm (≥19 mm pr. kvadratmeter korrigeret for kropsoverfladeareal), PSAX RVOT ≥36 mm (≥21 mm pr. kvadratmeter korrigeret for kropsoverfladeareal) eller fraktioneret arealændring på ≤33 %.
  - Mindre vigtige kriterier: Regional RV akinesi eller dyskinesi og et af følgende (slutdiastole): PLAX RVOT 29 til <32 mm (16 til <19 mm pr. kvadratmeter, når der korrigeres for kroppens overfladeareal), PSAX RVOT 32 til <36 mm (18 til <21 mm pr. kvadratmeter, når der korrigeres for kroppens overfladeareal), eller fraktioneret arealændring på 34 til 40 %.
- MR (magnetisk resonans billeddannelse)
  - Vigtige kriterier: Regional RV akinesi eller dyskinesi eller dyssynkron RV sammentrækning og et af følgende: forholdet mellem RV slutdiastolisk volumen og kropsoverfladeareal ≥110 ml pr. kvadratmeter (mandlige patienter) eller ≥100 ml pr. kvadratmeter (kvindelige patienter), eller RV ejektionsfraktion ≤40%.
  - Mindre vigtige kriterier: Regional RV-akinesi eller -dyskinesi eller dyssynkron RV-kontraktion og et af følgende: forholdet mellem RV-ende-diastolisk volumen og kropsoverfladeareal 100 til <110 ml pr. kvadratmeter (mandlige patienter) eller 90 til <100 ml pr. kvadratmeter (kvindelige patienter), eller RV-ejektionsfraktion 41 til 45 %.
- Angiografi af højre ventrikel
  - Vigtige kriterier: Regional RV akinesi, dyskinesi eller aneurisme.
KATEGORI 2: Karakterisering af væv
- Hovedkriterier: <60 % resterende myocytter ved morfometrisk analyse (eller <50 %, hvis estimeret) og fibrøs udskiftning af RV's frie vægmyocardium, med eller uden fedterstatning af væv, i mindst én endomyocardial biopsiprøve.Mindre vigtige kriterier: 60 til 75 % resterende myocytter ved morfometrisk analyse (eller 50 til 65 %, hvis estimeret) og fibrøs udskiftning af myocardium i RV’s frie væg, med eller uden fedterstatning af væv, i mindst én endomyocardial-biopsiprøve.
KATEGORI 3: Abnormiteter i repolarisering
- Vigtige kriterier: Inverterede T-bølger i højre prækordiale afledninger (V1, V2 og V3) eller derover hos patienter over 14 år (i fravær af komplet højre grenblok, QRS ≥120 msek).
- Mindre vigtige kriterier: Inverterede T-bølger i afledning V1 og V2 hos patienter ældre end 14 år (i fravær af komplet højre grenblok) eller i V4, V5 eller V6; inverterede T-bølger i afledning V1, V2, V3 og V4 hos patienter ældre end 14 år (i tilstedeværelse af komplet højre grenblok).
KATEGORI 4: Depolarisering og ledningsabnormaliteter
- Vigtige kriterier: Epsilon-bølge (reproducerbare signaler med lav amplitude fra slutningen af QRS-komplekset til starten af T-bølgen) i de højre prækordiale afledninger (V1, V2 og V3).
- Mindre vigtige kriterier: Sene potentialer på signalgennemsnitligt EKG i mindst en af tre parametre i fravær af en QRS-kompleksvarighed på ≥110 msek på standard-EKG; filtreret QRS-kompleksvarighed, ≥114 msek; varighed af terminalt QRS-kompleks <40 μV (signalvarighed med lav amplitude), ≥38 msek; root-mean-square voltage af terminal 40 msek, ≤20 μV; terminal aktiveringsvarighed af QRS-kompleks, ≥55 msek, målt fra nadir af S-bølgen til slutningen af QRS-komplekset, inklusive R′, i V1, V2 eller V3, i fravær af komplet højre grenblok.
KATEGORI 5: Arytmier
- Vigtige kriterier: Ikke-vedvarende eller vedvarende ventrikulær takykardi med venstre bundtgrenblok og overordnet aksemønster (negativt eller ubestemt QRS-kompleks i afledning II, III og aVF og positivt QRS-kompleks i afledning aVL).
- Mindre vigtige kriterier: Ikke-vedvarende eller vedvarende ventrikulær takykardi med RV-udstrømningskonfiguration med venstre bundtblok og inferiort aksemønster (positivt QRS-kompleks i afledning II, III og aVF og negativt QRS-kompleks i afledning aVL) eller ukendt akse, eller >500 ventrikulære ekstrasystoler pr. 24 timer (på Holter-overvågning).
KATEGORI 6: Familiehistorie
- Vigtige kriterier: ARVC bekræftet hos en førstegradsslægtning, der opfylder de nuværende taskforce-kriterier, ARVC bekræftet patologisk ved obduktion eller operation hos en førstegradsslægtning eller identifikation af en patogen mutation, der er kategoriseret som associeret eller sandsynligvis associeret med ARVC hos den patient, der er under evaluering‡.
- Mindre vigtige kriterier: Historie om ARVC hos en førstegradsslægtning, hvor det ikke er muligt eller praktisk at afgøre, om de nuværende task-force-kriterier er opfyldt, for tidlig pludselig død (i en alder af <35 år) på grund af mistanke om ARVC hos en førstegradsslægtning, eller ARVC bekræftet patologisk eller af de nuværende task-force-kriterier hos en andengradsslægtning.

Tabellen er tilpasset fra Marcus etal .

Diagnosen arytmogen højre ventrikel kardiomyopati (ARVC) anses for at være sikker, hvis patienten opfylder to hovedkriterier, et hovedkriterium og to mindre kriterier eller fire mindre kriterier fra forskellige kategorier; diagnosen anses for at være borderline, hvis patienten opfylder et hovedkriterium og et mindre kriterium eller tre mindre kriterier fra forskellige kategorier, og diagnosen klassificeres som mulig, hvis patienten opfylder et hovedkriterium eller to mindre kriterier fra forskellige kategorier. EKG betegner elektrokardiogram, PLAX parasternal langaksevisning, PSAX parasternal kortaksevisning, RV højre ventrikel og RVOT RV-udstrømningskanal.

† Hypokinesi er ikke inkluderet i denne eller efterfølgende definitioner af regionale vægbevægelsesabnormiteter i RV for de foreslåede modificerede kriterier.
‡ En patogen mutation er en DNA-ændring forbundet med ARVC, der ændrer eller forventes at ændre det kodede protein, er uobserveret eller sjælden i en stor ikke-ARVC-kontrolpopulation og enten ændrer eller forventes at ændre proteinets struktur eller funktion eller har vist kobling til sygdomsfænotypen i en afgørende stamtavle (dvs. en stamtavle, der giver afgørende bevis for en mendelsk nedarvning af sygdomsfænotypen).

Behandling af ARVC

Behandling af ARVC er primært fokuseret på at forebygge pludseligt hjertestop. Der findes ingen randomiserede, kontrollerede kliniske forsøg, der understøtter brugen af antiarytmika. Betablokkere har ikke antiarytmiske virkninger, men ordineres alligevel til de fleste patienter med ARVC på grund af deres evne til at reducere effekten af adrenerg stimulering i hjertet. En ICD bør overvejes hos patienter, der har oplevet synkope, venstre ventrikeldysfunktion eller risikofaktorer for pludseligt hjertestop. Højre hjertesvigt behandles som HFREF (hjertesvigt med reduceret ejektionsfraktion).