Vurdering af diastolisk funktion ved hjælp af ekkokardiografi
Ekkokardiografisk vurdering af venstre ventrikels diastoliske funktion
Metoder til evaluering af venstre ventrikels diastoliske funktion har udviklet sig betydeligt i løbet af de sidste to årtier. De nuværende anbefalede metoder evaluerer venstre atriums og venstre ventrikels funktion, geometri og forskellige Doppler-parametre. Blodstrømningshastigheder over mitralklappen og mitralringens planhastighed er standardvurderinger. Mitralflowhastigheder måles ved hjælp af pulserende Doppler. Vævsdoppler bruges til at måle mitralringplanets hastighed. American Society for Echocardiography (ASE) og European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) understreger, at følgende parametre er af særlig betydning for evalueringen af diastolisk funktion:
- Forholdet mellem E-bølge og A-bølge (E/A-ratio). E/A-ratioen udledes ved at måle flowhastigheder over mitralklappen ved hjælp af pulserende Doppler.
- Estimering af venstre ventrikels fyldningstryk via e’.
- Måling af decelerationstiden (DT).
Diastolisk funktion kan estimeres ud fra E/A-ratio, e’ og decelerationstid (DT). Disse tre metoder samt flere supplerende metoder vil nu blive diskuteret i detaljer.
E/A-forhold: Blodgennemstrømning over mitralklappen
Flowhastigheden over mitralklappen undersøges i det apikale brandkammerbillede (A4C) ved hjælp af pulserende Doppler. Prøvevolumenet (SV) skal placeres mellem bladspidserne (1-3 mm aksial længde af SV), og sweep-hastigheden indstilles til 50 mm/s til 100 mm/s (figur 1). Gain og filter skal minimeres for at opnå optimale billeder. Den pulserende dopplerstråle kan placeres ved hjælp af farvedoppler (for at visualisere flowretningen) og kontinuerlig doppler (for at lokalisere de maksimale flowhastigheder). Som figur 1B illustrerer, giver mitralindstrømningen 3 faser på spektralkurven: E-bølge, diastase og A-bølge.
Mitral E-bølgehastighed
E-bølgen repræsenterer den passive blodstrøm fra venstre atrium til venstre ventrikel. Denne strømning driver frem af trykgradienten mellem venstre atrium og venstre ventrikel. Denne trykgradient udvikles umiddelbart efter, at aortaklappen lukker (hvilket markerer starten på diastolen), og venstre ventrikel begynder at slappe af. Afslapningen resulterer i et hurtigt fald i ventrikeltrykket. Ventrikeltrykket falder til under atrialtrykket, hvilket resulterer i åbning af mitralklappen og en passiv strøm af blod fra atriet til ventriklen. Det indledende flow (ventrikelfyldning) driver således frem af trykgradienten mellem atrium og ventrikel.
E-bølgens amplitude og form afspejler flowets hastighed og forløb. De vigtigste faktorer, der bestemmer E-bølgens hastighed og form, er følgende:
- Trykgradienten mellem venstre atrium og venstre ventrikel.
- Venstre ventrikels compliance (dvs. ventriklens evne til at slappe af og strække sig ud under diastolen).
Normalt er den maksimale E-bølgehastighed mellem 0,6 og 0,8 m/s, og den indtræffer ca. 100 ms efter start af E-bølgen.
Decelerationstid (DT)
Den normale E-bølge viser en hurtig acceleration (opadgående del) og en hurtig deceleration (nedadgående del). Decelerationstiden (DT) er tidsintervallet fra toppen af E-bølgen til dens projicerede basislinje (figur 2). E-bølgens decelerationstid er normalt mellem 150 ms og 240 ms.
Decelerationstiden angiver, hvor lang tid det tager at udligne trykforskellen mellem venstre atrium og venstre ventrikel. Decelerationstiden er forlænget under forhold, der fører til en forsinket udligning af trykgradienten. Omvendt forkortes decelerationstiden, hvis venstre ventrikels compliance reduceres, eller hvis trykket i venstre atrium øges.
Diastase
Fasen efter E-bølgen er diastasen, hvor der ikke er noget væsentligt flow over mitralklappen. Varigheden af diastasen er omvendt relateret til hjertefrekvensen (diastasen er kortere ved højere hjertefrekvenser og omvendt). Diastasen kan forsvinde ved meget høje hjertefrekvenser.
Mitral A-bølges hastighed
Mitral A-bølgen afspejler blodgennemstrømningen, der genereres af aktiv atriekontraktion. A-bølgens hastighed og form bestemmes af atriets kontraktilitet og venstre ventrikels compliance. Den maksimale A-bølgehastighed er normalt 0,2 ms/s til 0,35 m/s.
Den maksimale A-bølgehastighed er normalt 0,2 ms/s til 0,35 m/s.
Mitral E/A-forhold
Forholdet mellem E-bølgen og A-bølgen er E/A-ratioen. Da E-bølgen normalt er større end A-bølgen, bør forholdet være >1. E/A-forholdet er aldersafhængigt. E-bølgen bliver mindre, og A-bølgen bliver større med alderen. I en alder af 60 til 70 år viser E-bølgen og A-bølgen lignende amplituder. Decelerationstiden og IVRT forlænges også med alderen.
Tilstande, der fører til nedsat ventrikulær afslapning – dvs. diastolisk dysfunktion – vilresulterei en reduceret E/A-ratio. Nedsat afslapning resulterer i reduceret passiv fyldning (dvs. mindre E-bølge), hvilket efterlader et større blodvolumen, som atriet kan skubbe ud under sammentrækningen (dvs. større A-bølge).
Nedsat E/A-ratio er et kendetegn ved diastolisk dysfunktion.
Mitralringens hastighed med vævsdoppler-billeddannelse (TDI)
Mitralringens bevægelser under systole og diastole kan studeres ved hjælp af vævsdoppler. Under systolen bevæger mitralringen sig mod hjertets spids, og under diastolen trækker den sig tilbage. Mitral annulus-ekskursioner måles i apikal fire-kammer-visning (A4C) med prøvevolumen (5-6 mm aksial længde) placeret 1 cm under mitral annulus.
Mitralringens diastoliske bevægelse er af særlig interesse. Da mitralplanet bevæger sig væk fra ultralydstransduceren under diastolen, er hastighederne negative. Der ses to dominerende bølger under diastolen, nemlig e’ og a’. Disse bølger afspejler de samme begivenheder som henholdsvis E-bølgen og A-bølgen (figur 3).
Mitralringens hastighed kan måles medialt (dvs. i septum; figur 3) eller lateralt. Den mediale hastighed er normalt <8 cm/s, og den laterale hastighed er normalt <10 cm/s. Unge, raske mennesker kan have højere hastigheder. Hvis der måles mediale og laterale hastigheder, anvendes gennemsnitsværdien. Sweep-hastigheden bør indstilles til 50 mm/s til 100 mm/s.
E/e’-forhold og LVEDP
Ved at dividere den maksimale E-bølgehastighed med den maksimale e’-hastighed kan det venstre ventrikulære slutdiastoliske tryk (LVEDP) estimeres. Dette er E/e’-ratioen, og den er normalt <15. Værdier over 15 tyder på, at LVEDP er forhøjet. Diastolisk dysfunktion fører til større E/e'-ratio, hvilket forklares med, at diastolisk dysfunktion fører til nedsat ventrikulær afslapning og dermed en mindre e'-bølge. Omvendt har E-bølgen en tendens til at blive større ved forhøjet LVEDP.
I øjeblikket anbefaler ASE, at man måler E/e’-forholdet både medialt (septal) og lateralt og beregner gennemsnitsværdien. En E/e’-ratio (middelværdi) ≥13 tyder på forhøjet ventrikelfyldningstryk (LVEDP). Bemærk, at E/e’-ratioen er mindre pålidelig i følgende situationer:
- Sunde personer
- Dysfunktion i venstre ventrikel
- Konstriktiv perikarditis
- Mitralklapsygdom (mitralklapregurgitation, mitralklapstenose)
- Mitralklapkirurgi
- Akut hjertesvigt
- CRT-behandling
- Hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati (HOCM)
IVRT (isovolumetrisk relaxationstid)
IVRT er perioden fra lukning af aortaklappen til åbning af mitralklappen. IVRT måles i apikal fem-kammer-visning (A5C) ved hjælp af pulserende Doppler. Prøvevolumen placeres mellem aortaklappen og mitralklappen, hvilket gør det muligt at registrere både lukningen af aortaklappen og åbningen af mitralklappen. IVRT kan måles i henhold til figur 4 nedenfor.
Flow i lungevenerne
Lungevenerne transporterer iltrigt blod fra lungerne til venstre atrium. Lungevenerne har ingen ventiler. Flow gennem lungevenerne kan bruges som en supplerende metode til at undersøge den diastoliske funktion. Lungevenerne visualiseres i apikal fire-kammer-visning (A4C). Den øverste højre lungevene er ofte nemmest at visualisere. Hastighederne i lungevenerne registreres ved hjælp af pulserende Doppler med prøvevolumen (3-4 mm aksial længde) placeret ca. 1 cm inde i lungevenen. Fejehastigheden skal indstilles til 50 til 100 mm/s (figur 5).
Under systolen kan der ses to positive bølger, nemlig PVs1 og PVs2. PVs1 og PVs2 kan være sammensmeltede, hvilket gør dem vanskelige at skelne. PVs1 og PVs2 repræsenterer flowet ind i venstre atrium under systolen. Kraften bag PVs1 er atrial afslapning, som fører til lavere atrialt tryk. PVs2 skyldes en stigning i trykket i lungekredsløbet, forårsaget af sammentrækning af højre ventrikel. PVd opstår under diastolen og falder sammen med mitralens E-bølge. For enkelhedens skyld kaldes PVs1 og PVs2 fremover for PVs.
Den sidste bølge, PVa (eller PV AR), er negativ, hvilket betyder, at flowet er vendt (blodet strømmer fra venstre atrium tilbage i lungevenen). Denne reversering af flowet skyldes atriets sammentrækning, som presser blodet tilbage i lungevenerne.
PVs er normalt større end PVd, hvilket fører til en PVs/PVd-ratio >1. Diastolisk dysfunktion resulterer i øget atrialt tryk, hvilket påvirker fyldning af venstre atrium. Dette fører til karakteristiske ændringer i PVs og PVd, så PVs bliver mindre, og PVd bliver større, hvilket fører til en PVs/PVd-ratio <1. Det skal også bemærkes, at unge mennesker kan have en PVs/PVd-ratio <1 som et normalt fund.
Hvis venstre ventrikels compliance falder, vil atriet møde en højere modstand mod atriekontraktion, hvilket resulterer i øget reverseret flow i lungevenen. Dette giver en større og bredere PVa-bølge. PVa-hastighed større end >35 cm/s tyder på øget end-diastolisk fyldningstryk i venstre ventrikel. PVa-varigheden bliver længere end mitral A-bølgens varighed. Hvis forskellen mellem PVa-varigheden og A-bølgevarigheden er >30 ms, er det end-diastoliske fyldningstryk sandsynligvis >20 mmHg.
Pulmonale venehastigheder er vanskelige at udføre, og de bør betragtes som supplerende metoder.
Gradering af diastolisk dysfunktion
Diastolisk dysfunktion gradueres fra 1 til 4.
- Grad 1 diastolisk dysfunktion (unormal afslapning) – denne tilstand er kendetegnet ved et E/A-forhold på <1. Decelerationstiden er forlænget (normalt >240 ms), og IVRT er >90 ms.
- Grad 2 diastolisk dysfunktion (pseudonormalt mønster) – Mitral indstrømning viser normalt udseende med E/A-forhold mellem 1 og 1,5. Decelerationstiden er mellem 150 og 200 ms og IVRT >90 ms.
- Grad 3 diastolisk dysfunktion (restriktiv fyldning) – Denne tilstand er karakteriseret ved høj E-bølge amplitude og lav A-bølge amplitude med reduceret decelerationstid (<150 ms). E/A-forholdet er >2. IVRT er >70 ms. Restriktiv fyldning defineres som enten irreversibel eller reversibel, afhængigt af om mønsteret forsvinder under Valsalva-manøvren. Hvis mønsteret normaliseres under Valsalva-manøvren, klassificeres det som reversibel restriktiv fyldning.
- Hvis et grad 3-mønster fortsætter på trods af Valsalva-manøvren, klassificeres det som irreversibel restriktiv fyldning, hvilket også definerer diastolisk dysfunktion af grad 4.
Valsalva-manøvre og vurdering af diastolisk funktion
Valsalva-manøvren kan udføres for yderligere at evaluere diastolisk dysfunktion. Valsalva-manøvren udføres ved et moderat kraftfuldt udåndingsforsøg mod lukkede luftveje, som regel ved at lukke munden og klemme næsen sammen, mens man puster luft ud, som om man puster en ballon op. Dette fører til nedsat preload og reduceret tryk i venstre atrium. De maksimale hastigheder for E-bølgen og A-bølgen falder med ca. 20 %.
Valsalva-manøvren er nyttig, fordi reduktionen i preload og trykket i venstre atrium påvirker E/A-forholdet på en karakteristisk måde, afhængigt af graden af diastolisk dysfunktion. Personer med pseudonormalt mønster (diastolisk dysfunktion af grad 2) vil udvise dysfunktion af grad 1 (unormal afslapning), når de udfører manøvren. Personer med grad 3-dysfunktion (restriktiv fyldning) kan udvise grad 1-dysfunktion (unormal afslapning) eller grad 2-dysfunktion (pseudonormalt mønster). Hvis en grad 3-dysfunktion ikke påvirkes af manøvren, klassificeres tilstanden som grad 4 diastolisk dysfunktion (irreversibel restriktiv fyldning).
Tabel 1. To-dimensionelle og Doppler-metoder til vurdering af LV-diastolisk funktion (Nagueh et al.)
A, atriefyldning; AR, atrieomvending; BSA, kropsoverfladeareal; CW, kontinuerlig bølge; D, diastole; e′, tidlig diastolisk; E, tidlig fyldning; EKG, elektrokardiografisk; IVRT, isovolumisk afslapningstid; LA, venstre atrium; MV, mitralklap; PV, lungevene; PW, pulsbølge; S, systole; TDI, tissue Doppler imaging; TR, tricuspid regurgitation. Alle Doppler- og M-mode-optagelser foretages fortrinsvis med en sweep-hastighed på 100 mm/sek.
| Variabel | Optagelse | Analyse |
|---|---|---|
| Peak E-bølgehastighed (cm/sek) | 1. Apikal firekammer med farveflowbilleder for optimal justering af PW Doppler med blodflow. 2. PW Doppler-prøvevolumen (1-3 mm aksial størrelse) mellem mitralbladets spidser. 3. Brug lav vægfilterindstilling (100-200 MHz) og lav signalforstærkning.4 Optimale spektrale bølgeformer bør ikke vise spidser eller fjedre. | Peak modal hastighed i tidlig diastole (efter EKG T-bølge) ved den forreste kant af den spektrale bølgeform |
| Peak A-bølgehastighed (cm/sek) | 1. Apikal firekammer med farveflowbilleder til optimal justering af PW Doppler med blodflow. 2. PW Doppler-prøvevolumen (1-3 mm aksial størrelse) mellem mitralbladets spidser. 3. Brug lav vægfilterindstilling (100-200 MHz) og lav signalforstærkning. 4. Optimale spektrale bølgeformer bør ikke vise spikes eller feathering. | Peak modal hastighed i sen diastole (efter EKG P-bølge) ved forkanten af den spektrale bølgeform |
| MV A varighed (msek) | 1.Apikal firekammer med farveflowbilleder for optimal justering af PW Doppler med blodflow. 2. PW Doppler-prøvevolumen (1-3 mm aksial størrelse) på niveau med mitral annulus (begrænsede data om, hvordan varigheden sammenlignes mellem annulus og bladspidser). 3. Brug lav vægfilterindstilling (100-200 MHz) og lav signalforstærkning. 4. Optimale spektrale bølgeformer bør ikke vise spikes eller feathering. | Tidsinterval fra A-bølgens start til A-bølgens slutning ved nul baseline. Hvis E og A er fusioneret (E-hastighed > 20 cm/sek., når A-hastigheden starter), vil A-bølgens varighed ofte være længere på grund af øget atriefyldningsslagvolumen. |
| MV E/A-forhold | Se ovenfor for korrekt teknik til opsamling af E- og A-hastigheder. | MV E-hastighed divideret med A-bølgehastighed |
| MV DT (msek) | Apikal firekammer: pulserende Doppler-prøvevolumen mellem mitralbladets spidser | Tidsinterval fra peak E-bølge langs hældningen af LV-fyldning ekstrapoleret til nul-hastighedsbaseline. |
| TDI e′-hastighed med pulsbølge (cm/sek.) | 1. Apikal visning med ildkamre: PW Doppler-prøvevolumen (normalt 5-10 mm aksial størrelse) i laterale og septal basale regioner, så den gennemsnitlige e′-hastighed kan beregnes. 2. Brug ultralydssystemets forudindstillinger til vægfilter og laveste signalforstærkning. 3. Optimale spektrale bølgeformer skal være skarpe og ikke vise signalspidser, fjer eller ghosting. | Peak modal hastighed i tidlig diastole ved forkanten af den spektrale bølgeform |
| Mitral E/e′ | Se ovenfor for opsamling af E- og e′-hastigheder | MV E-hastighed divideret med mitralringens e′-hastighed |
| LA maksimalt volumenindeks (mL/BSA) | 1. Apikal brand- og to-kammer: Optag freeze frames 1-2 frames før åbning af MV. 2. LA-volumen skal måles i dedikerede visninger, hvor LA-længde og tværgående diameter er maksimeret. | Brug diskusmetoden eller areal-længde-metoden og korrigér for BSA. Medtag ikke LA-vedhæng eller lungevener i LA-sporinger fra apikale brand- og apikale to-kammervisninger. |
| PV S-bølge (cm/sek) | 1.Apikal firekammer med farveflowafbildning for at hjælpe med at placere pulserende Doppler-prøvevolumen (1-3 mm aksial størrelse). 2. Prøvevolumen placeres i 1-2 cm dybde i højre (eller venstre) øvre PV. 3. Brug lav vægfilterindstilling (100-200 MHz) og lav signalforstærkning. 4. Optimerede spektrale bølgeformer bør ikke vise signalspidser eller fjer. | Peak modal hastighed i tidlig systole ved forkanten af den spektrale bølgeform |
| PV D-bølge (cm/sek) | Samme som for PV S-bølge. | Peak modal hastighed i tidlig diastole efter åbning af MV ved forkanten af den spektrale bølgeform |
| PV AR-varighed (msek) | Apikal firekammer: prøvevolumen placeret i 1-2 cm dybde i højre (eller venstre) øvre PV med opmærksomhed på tilstedeværelsen af LA-vægbevægelsesartefakter | Tidsinterval fra AR-bølgens start til slutningen af AR ved nul baseline |
| PV S/D-forhold | Se ovenfor for opsamling af pulmonalvenens S- og D-hastigheder. | PV S-bølge divideret med D-bølgehastighed eller PV S-bølgetidshastighedsintegral/PV D-bølgetidshastighedsintegral. |
| CW Doppler: TR systolisk strålehastighed (m/sek) | 1. Parasternalt og apikalt brandkammerbillede med farveflowafbildning for at opnå den højeste Doppler-hastighed på linje med CW. 2. Juster forstærkning og kontrast for at vise den komplette spektrale konvolut uden signalspidser eller -fjerning | Peak modal hastighed under systole ved forkanten af den spektrale bølgeform |
| Valsalva-manøvre | Optagelse opnået kontinuerligt gennem peak inspiration og mens patienten udfører tvungen ekspiration i 10 sekunder med lukket mund og næse. | Ændring i MV E-hastighed og E/A-ratio under maksimal belastning og efter frigivelse |
| Sekundære målinger | ||
| Farve M-mode Vp (cm/sek) | Apikal firekammer med farveflowafbildning for M-mode markørposition, skift farvebaseline i retning af mitralventilens indstrømning til lavere hastighedsskala for rød/gul indstrømningshastighedsprofil | Hældning af indstrømning fra MV-plan til LV-kammer under tidlig diastole i 4 cm afstand |
| iVRT | Apikal langakse- eller femkammervisning ved hjælp af CW Doppler og placering af prøvevolumen i LV-udstrømningskanalen for samtidig at vise afslutningen af aortaudstødningen og starten af mitralindstrømningen. | Tid mellem lukning af aortaklappen og åbning af MV. Ved IVRT bør sweep-hastigheden være 100 mm/sek. |
| tE-e′ | Apikal fire-kammer-visning med korrekt justering for at opnå mitralindstrømning ved mitralklapspidserne og brug af vævsdoppler til at opnå septal og lateral mitral annular-hastighed. | Tidsintervallet mellem toppen af R-bølgen i QRS-komplekset og starten af mitral E-hastighed trækkes fra tidsintervallet mellem QRS-komplekset og starten af e′-hastigheden. RR-intervaller skal matches, og forstærkning og filterindstillinger skal optimeres for at undgå høje forstærknings- og filterindstillinger. For tidsintervaller bør sweep-hastigheden være 100 mm/sek. |
Tabel 2 – Nytteværdi, fordele og begrænsninger ved variabler, der bruges til at vurdere LV-diastolisk funktion (Nagueh et al.).
AR, atrial reverseringshastighed i lungevener; PA, lungearterie; PN, pseudonormal; PR, pulmonal regurgitation; PV, lungevene; PVR, pulmonal vaskulær modstand; RA, højre atrium; TDI, tissue Doppler imaging.
| Variabel | Nytteværdi og fysiologisk baggrund | Fordele | Begrænsninger |
|---|---|---|---|
| Mitral E-hastighed | E-bølgehastigheden afspejler LA-LV-trykgradienten under den tidlige diastole og påvirkes af ændringer i LV-afslapningshastigheden og LAP. | 1. Gennemførbar og reproducerbar. 2. Hos patienter med dilateret kardiomyopati og reduceret LVEF korrelerer mitralhastigheder bedre med LV-fyldningstryk, funktionel klasse og prognose end LVEF. | 1. Hos patienter med koronararteriesygdom og patienter med HCM, hvor LVEF er >50%, korrelerer mitralhastigheder dårligt med LV-fyldningstryk. 2. Mere udfordrende at anvende hos patienter med arytmier. 3. Direkte påvirket af ændringer i LV-volumen og elastisk recoil. 4. Aldersafhængig (faldende med alderen). |
| Mitral A-hastighed | A-bølgehastighed afspejler LA-LV-trykgradienten under sen diastole, som påvirkes af LV’s compliance og LA’s kontraktile funktion. | Gennemførlig og reproducerbar. | 1. Sinustakykardi, førstegrads AV-blok og paced rhythm kan resultere i fusion af E- og A-bølger. Hvis mitralflowhastigheden ved starten af atriekontraktionen er >20 cm/sek, kan A-hastigheden øges. 2. Ikke relevant hos patienter med AF/atrialfladder. 3. Aldersafhængig (øges med alderen). |
| Mitral E/A-forhold | Mitral inflow E/A-ratio og DT bruges til at identificere fyldningsmønstrene: normal, nedsat afslapning, PN og restriktiv fyldning. | 1. Gennemførlig og reproducerbar. 2. Giver diagnostisk og prognostisk information. 3. Hos patienter med dilateret kardiomyopati korrelerer fyldningsmønstre bedre med fyldningstryk, funktionel klasse og prognose end LVEF. 4. Et restriktivt fyldemønster i kombination med LA-dilatation hos patienter med normal EF er forbundet med en dårlig prognose svarende til et restriktivt mønster ved dilateret kardiomyopati. | 1.Det U-formede forhold til LV-diastolisk funktion gør det vanskeligt at skelne mellem normal og PN-fyldning, især med normal LVEF, uden yderligere variabler. 2. Hvis mitralflowhastigheden ved start af atriekontraktionen er >20 cm/sek, vil E/A-forholdet blive reduceret på grund af fusion. 3. Ikke relevant hos patienter med AF/atrialfladder. 4. Aldersafhængig (falder med alderen). |
| Mitral E-hastighed DT | DT påvirkes af LV-relaksation, LV-diastolisk tryk efter åbning af mitralklappen og LV-stivhed. | 1. Gennemførbar og reproducerbar. 2. En kort DT hos patienter med reduceret LVEF indikerer øget LVEDP med stor nøjagtighed både i sinusrytme og i AF. | 1. DT relaterer ikke til LVEDP ved normal LVEF. 2. Bør ikke måles med E- og A-fusion på grund af potentiel unøjagtighed. 3. Aldersafhængig (stiger med alderen). 4. Anvendes ikke ved atrieflagren. |
| Ændringer i mitralindstrømning med Valsalva-manøvre | Hjælper med at skelne mellem normale og PN-fyldningsmønstre. Et fald i E/A-ratio på ≥50 % eller en stigning i A-bølgehastighed under manøvren, som ikke skyldes E og A-fusion, er meget specifikt for øget LV-fyldningstryk. | Når den udføres korrekt under standardiserede forhold (ved at holde et intrathorakalt tryk på 40 mm Hg konstant i 10 sekunder), er nøjagtigheden i diagnosticeringen af øget LV-fyldningstryk god. | 1. Ikke alle patienter kan udføre denne manøvre tilstrækkeligt. Patienten skal generere og opretholde en tilstrækkelig stigning i det intrathorakale tryk, og undersøgeren skal opretholde den korrekte placering af prøvevolumen mellem mitralbladets spidser under manøvren. 2. Det er vanskeligt at vurdere, hvis det ikke er standardiseret. |
| Mitral “L”-hastighed | Markant forsinket LV-afslapning i forbindelse med forhøjet LV-fyldningstryk giver mulighed for løbende LV-fyldning i midten af diastolen og dermed L-hastighed. Patienterne har normalt bradykardi. | Når den er til stede hos patienter med kendt hjertesygdom (f.eks. LVH, HCM), er den specifik for forhøjet LV-fyldningstryk. Sensitiviteten er dog generelt lav. | Ses sjældent ved normal LV-diastolisk funktion, når personen har bradykardi, men det er så normalt <20 cm/sek. |
| IVRT | IVRT er ≤70 msek hos normale personer og forlænges hos patienter med nedsat LV-relaksation, men normalt LV-fyldningstryk. Når LAP øges, forkortes IVRT, og dens varighed er omvendt relateret til LV-fyldningstryk hos patienter med hjertesygdom. | 1. Alt i alt gennemførligt og reproducerbart. 2. IVRT kan kombineres med andre mitralindstrømningsparametre som E/A-ratio for at estimere LV-fyldningstryk hos patienter med HFrEF. 3. Det kan kombineres med LV-systolisk tryk for at estimere tidskonstanten for LV-relaksation (τ). 4. Det kan anvendes hos patienter med mitralstenose, hvor den samme relation med LV-fyldningstryk som beskrevet ovenfor gælder. 5. Hos patienter med MR og efter udskiftning eller reparation af MV kan det kombineres med TE-e′ for at estimere LV-fyldningstryk. | 1. IVRT-varigheden påvirkes til dels af hjertefrekvensen og arterietrykket. 2. Mere udfordrende at måle og fortolke ved takykardi. 3. Resultaterne er forskellige, alt efter om man bruger CW- eller PW-Doppler til optagelsen. |
| Pulsbølge-TDI-afledt tidlig diastolisk hastighed i mitralringen: e′ | Der er en signifikant sammenhæng mellem e′ og tidskonstanten for LV-relaksation (τ), som er vist hos både dyr og mennesker. De hæmodynamiske determinanter for e′-hastighed omfatter LV-relaksation, genoprettende kræfter og fyldningstryk. | 1. Gennemførlig og reproducerbar. 2. LV-fyldningstryk har en minimal effekt på e′ i nærvær af nedsat LV-relaksation. 3. Mindre belastningsafhængig end konventionelle blodpuljedopplerparametre. | 1. Begrænset nøjagtighed hos patienter med CAD og regional dysfunktion i de samplede segmenter, signifikant MAC, kirurgiske ringe eller protetiske mitralklapper og perikardiesygdom. 2. Behov for at tage prøver på mindst to steder med præcis placering og tilstrækkelig størrelse af prøvevolumen. 3. Forskellige cutoff-værdier afhængigt af prøveudtagningsstedet for måling. 4. Aldersafhængig (falder med alderen). |
| Mitral E/e′-forhold | e′-hastighed kan bruges til at korrigere for effekten af LV-relaksation på mitral E-hastighed, og E/e′-ratio kan bruges til at forudsige LV-fyldningstryk. | 1. Gennemførbart og reproducerbart. 2. Værdier for gennemsnitlig E/e′-ratio < 8 indikerer normalt normalt LV-fyldningstryk, værdier > 14 har høj specificitet for øget LV-fyldningstryk. | 1. E/e′-ratio er ikke nøjagtig hos normale forsøgspersoner, patienter med kraftig ringformet forkalkning, mitralklap og perikardiesygdom. 2. “Gråzone” af værdier, hvor venstre ventrikels fyldningstryk er ubestemmeligt. 3. Nøjagtigheden er reduceret hos patienter med CAD og regional dysfunktion i de undersøgte segmenter. 4. Forskellige cutoff-værdier afhængigt af det sted, der anvendes til måling. |
| TE-e′ tidsinterval | Kan identificere patienter med diastolisk dysfunktion på grund af forsinket start af e′-hastighed sammenlignet med start af mitral E-hastighed. | 1. Forholdet mellem IVRT og TE-e′ kan bruges til at estimere LV-fyldningstryk hos normale forsøgspersoner og patienter med mitralklapsygdom. 2. TE-e′ kan bruges til at skelne mellem patienter med restriktiv kardiomyopati, som har et forlænget tidsinterval, og dem med perikardieforsnævring, hvor det normalt ikke er forlænget. | Det er mere udfordrende at opnå tilfredsstillende signaler, og man skal være meget opmærksom på placering, forstærkning, filterindstillinger samt matchende RR-intervaller. |
| Indeks for maksimal LA-volumen | LA-volumen afspejler de kumulative effekter af øget LV-fyldningstryk over tid. Øget LA-volumen er en uafhængig prædiktor for død, hjertesvigt, AF og iskæmisk slagtilfælde. | 1. Gennemførbar og reproducerbar. 2. Giver diagnostisk og prognostisk information om diastolisk dysfunktion i venstre ventrikel og sygdommens kronicitet. 3. Det apikale brandkammerbillede giver et visuelt skøn over størrelsen af LA og RA, hvilket bekræfter, at LA er forstørret. | 1.LA-dilatation ses ved bradykardi, high-output-tilstande, hjertetransplantationer med biatrial teknik, atrieflagren/fibrillering, betydelig mitralklapsygdom på trods af normal LV-diastolisk funktion. 2. LA-dilatation forekommer hos veltrænede atleter, der har bradykardi og er velhydrerede. 3. Suboptimal billedkvalitet, herunder LA-forkortning, i teknisk udfordrende undersøgelser udelukker nøjagtige tracinger. 4. Det kan være vanskeligt at måle LA-volumen hos patienter med ascendente og descenderende aortaaneurismer samt hos patienter med store interatriale septalaneurismer. |
| Lungevener: systolisk (S) hastighed, diastolisk (D) hastighed og S/D-ratio | S-bølgehastighed (summen af S1 og S2) påvirkes af ændringer i LAP, LA-kontraktilitet og LV- og RV-kontraktilitet.D-bølgehastighed påvirkes hovedsageligt af tidlig diastolisk LV-fyldning og compliance, og den ændres parallelt med mitral E-hastighed. Fald i LA-compliance og stigning i LAP er forbundet med fald i S-hastighed og stigning i D-hastighed. | 1. Nedsat S-hastighed, S/D-ratio < 1 og systolisk fyldningsfraktion (systolisk VTI/total forward flow VTI) < 40 % indikerer øget gennemsnitlig LAP hos patienter med reduceret LVEF. 2. Hos patienter med AF kan DT af diastolisk hastighed (D) i lungeveneflowet bruges til at estimere det gennemsnitlige PCWP. | 1. Muligheden for at registrere PV-inflow kan være suboptimal, især hos patienter på intensivafdelinger. 2. Forholdet mellem PV’s systoliske fyldningsfraktion og LAP har begrænset nøjagtighed hos patienter med normal LVEF, AF, mitralklapsygdom og HCM. |
| Ar-A-varighed | Tidsforskellen mellem varigheden af PV-flow og mitralindstrømning under atriekontraktion er forbundet med LV-trykstigning på grund af atriekontraktion og LVEDP. Jo længere tidsforskel, jo højere LVEDP. | 1. PV Ar-varighed > mitral A-varighed med 30 msek indikerer et øget LVEDP. 2. Uafhængig af alder og LVEF. 3. Nøjagtig hos patienter med MR og patienter med HCM. | 1. Tilstrækkelige registreringer af Ar-varighed er muligvis ikke mulige ved TTE hos flere patienter. 2. Ikke relevant hos AF-patienter. 3. Vanskelig at fortolke hos patienter med sinustakykardi eller førstegrads AV-blok med E- og A-fusion. |
| CW Doppler TR systolisk strålehastighed | Der er en signifikant korrelation mellem systolisk PA-tryk og noninvasivt afledt LAP, og i fravær af lungesygdom tyder øget systolisk PA-tryk på forhøjet LAP. | Systolisk PA-tryk kan bruges som en supplerende parameter for gennemsnitlig LAP. Tegn på pulmonal hypertension har prognostiske konsekvenser. | 1. Indirekte estimat af LAP. 2. Tilstrækkelig registrering af en fuld konvolut er ikke altid mulig, selvom intravenøs ophvirvlet saltvand eller kontrast øger udbyttet. 3. Ved svær TR og lav systolisk RV-RA-trykgradient er beregningens nøjagtighed afhængig af pålidelig estimering af det systoliske RA-tryk. |
| CW Doppler PR slutdiastolisk hastighed | Der er en signifikant korrelation mellem diastolisk PA-tryk og invasivt såvel som noninvasivt afledt LAP. I fravær af lungesygdom er øget diastolisk PA-tryk i overensstemmelse med forhøjet LAP. | Diastolisk PA-tryk kan bruges som en supplerende parameter for gennemsnitlig LAP. Tegn på pulmonal hypertension har prognostiske implikationer. | 1. Tilstrækkelig registrering af en fuld PR-jet-konvolut er ikke altid mulig, selvom intravenøs kontrast øger udbyttet. 2. Nøjagtigheden af beregningen er afhængig af en pålidelig estimering af den gennemsnitlige RAP. 3. Hvis det gennemsnitlige PA-tryk er >40 mm Hg eller PVR >200 dynes-s-cm-5, er det diastoliske PA-tryk >5 mm Hg højere end det gennemsnitlige PCWP. |
| Farve M-mode Vp: Vp og E/Vp-forhold | Vp korrelerer med tidskonstanten for LV-relaksation (τ) og kan bruges som en parameter for LV-relaksation.E/Vp-ratio korrelerer med LAP. | 1. Vp er pålidelig som et indeks for LV-relaksation hos patienter med deprimeret LVEF og dilateret venstre ventrikel, men ikke hos patienter med normal EF. 2. E/Vp ≥ 2,5 forudsiger PCWP >15 mm Hg med rimelig nøjagtighed hos patienter med nedsat EF. | 1. Der findes forskellige metoder til måling af mitral-apikal flowudbredelse. 2. Hos patienter med normalt LV-volumen og LVEF, men forhøjet LV-fyldningstryk, kan Vp være misvisende normal. 3. Lavere gennemførlighed og reproducerbarhed. 4. Vinkling mellem M-mode cursor og flow resulterer i fejlagtige målinger. |