Atrieflagren

Atrieflagren er den næstmest almindelige patologiske takyarytmi. Kun atrieflimren er mere almindelig. Atrieflagren forekommer næsten udelukkende hos personer med betydelig hjertesygdom, overvejende iskæmisk hjertesygdom. De fleste hjertesygdomme kan dog være forbundet med atrieflagren. Sammenlignet med flere andre supraventrikulære takyarytmier forekommer atrieflagren ikke blandt ellers raske personer. Atrieflagren forårsager karakteristiske EKG-forandringer, som beskrevet nedenfor.

Atrieflagren har en tendens til at ledsage atrieflimren, selv om nogle personer måske kun har atrieflagren. I lighed med atrieflimren kan atrieflagren klassificeres i følgende typer:

• Akut atrieflagren (omfatter nydiagnosticerede tilfælde).
• Paroxysmal atrieflagren.
• Kronisk atrieflagren.

Den opmærksomme vil bemærke, at klassificeringen adskiller sig en smule fra atrieflimren. Akutte og paroxysmale tilfælde er almindelige i klinisk praksis. Kronisk atrieflagren er derimod meget sjælden. Sammenlignet med atrieflimren er atrieflagren således ikke i stand til at vare ved i længere tid. Det skyldes, at atrieflagren er forårsaget af et makro-reentry-kredsløb (et stort re-entry-kredsløb), og re-entry-kredsløb er sårbare processer, der normalt afslutter sig selv inden for minutter, timer eller dage. I langt de fleste tilfælde er re-entry-kredsløbet ved atrieflagren placeret i højre atrium, og det sløjfer typisk omkring tricuspidalklappen. Impulser spredes hurtigt gennem atrierne fra dette re-entry-kredsløb.

EKG ved atrieflagren

EKG’et viser regelmæssige flutterbølger (F-bølger; ikke at forveksle med f-bølger, der ses ved atrieflimren), som giver basislinjen et savtaksagtigt udseende. Atrieflagren er den eneste diagnose, der forårsager dette udseende på basislinjen, og det er derfor, den skal genkendes på EKG’et. Fladderbølgerne (i modsætning til f-bølger ved atrieflimren) har identisk morfologi (i hver EKG-afledning). Flutterbølger ses typisk bedst i afledning II, III aVF, V1, V2 og V3. Fladderbølgernes nøjagtige udseende afhænger af placeringen og retningen af re-entry-kredsløbet. I den mest almindelige type atrieflagren går re-entry-kredsløbet rundt om tricuspidalklappen i retning mod uret. Det giver negative flutterbølger i II, III og aVF og positive flutterbølger i V1 (figur 1). Hvis re-entryen går med uret, er flutterbølgerne positive i afledning II, III og aVF, og P-bølgerne har typisk et hak på apex. Bemærk, at det for de fleste klinikere ikke er nødvendigt at være i stand til at bestemme retningen af re-entry-loopet.

Atriefrekvensen (dvs. frekvensen målt mellem flutterbølgerne) ligger typisk mellem 250 og 350 slag i minuttet (hvilket er langsommere end atriefrekvensen ved atrieflimren). Atrioventrikulærknuden er ikke i stand til at lede alle impulser, og derfor vil nogle impulser blive blokeret. Graden af blokering i atrioventrikulærknuden bestemmes ved at tælle antallet af flutterbølger før hvert QRS-kompleks. Hvis der forekommer 3 flagrende bølger før hvert QRS-kompleks, er der tale om en 3:1 blokering. Hvis der er 2 flutterbølger før hvert QRS-kompleks, er det 2:1-blok.

I typiske tilfælde af atrieflagren er atriefrekvensen omkring 300 slag i minuttet med et 2:1-blok, hvilket giver en ventrikelfrekvens på omkring 150 slag i minuttet. Man bør altid overveje atrieflagren, når man konfronteres med en regelmæssig takyarytmi på 150 slag i minuttet. Bemærk, at med en papirhastighed på 25 mm/s, som er standard i USA og mange andre lande, vil en 2:1-blok være vanskeligt at skelne, fordi flutterbølgen kan smelte sammen med den forudgående T-bølge. At øge papirhastigheden til 50 mm/s eller anvende carotis-massage (som øger den atrioventrikulære blok) vil være nyttigt i sådanne situationer. Figur 2 viser et andet EKG med atrieflagren.

Log in to view image, video, quiz, text

Bemærk, at graden af blok i den atrioventrikulære knude kan variere fra den ene hjertecyklus til den næste, og det giver en uregelmæssig ventrikelfrekvens. Som det ses i figur 3, er det dog normalt nemt at diagnosticere atrieflagren med uregelmæssig ventrikelfrekvens, fordi flagrebølgerne bliver tydelige ved længere RR-intervaller.

Atypisk atrieflagren

Atypisk atrieflagren er en konsekvens af hjertekirurgi eller omfattende ablationsbehandling. Disse indgreb kan forårsage atrieflagren med meget varierende EKG-udseende. Fladderbølger kan dog stadig ses, og en historie med ablationsbehandling eller hjertekirurgi vil være tilstrækkelig til at diagnosticere en atypisk atrieflagren.

Behandling og håndtering af atrieflagren

Sandsynligheden for spontan konvertering til sinusrytme er lav sammenlignet med atrieflimren. Desuden er farmakologisk kardioversion ikke særlig effektiv. Vagal stimulering kan forsøges, og det afslutter undertiden atrieflagren eller opklarer i det mindste flagrebølgerne ved at øge RR-intervallet (ved at øge AV-blokken). Næst efter vagal stimulering er elektrisk kardioversion den foretrukne behandling. Et synkroniseret stød med 50-100 J energi er tilstrækkeligt i langt de fleste tilfælde. Hvis atrieflagren konverterer til atrieflimren, anbefales endnu et stød på 200 J.

Hvis farmakologisk kardioversion overvejes, kan ibutilid være det primære valg med en succesrate på op til 70 %. Procainamid er et alternativ. Som med alle antiarytmiske lægemidler er der en betydelig risiko for arytmier, der er mere ondartede end atrieflagren, og derfor er der brug for forsigtighed og erfaring.

Risikoen for systemisk tromboembolisme skal også tages i betragtning. Selvom risikoen for atrieflagren ser ud til at være lavere end for atrieflimren, anbefaler retningslinjerne stadig, at man bruger de samme algoritmer til antikoagulantia ved begge disse arytmier. Hastighedskontrol er vanskelig at opnå ved atrieflagren.

Ablationsbehandling er en meget effektiv behandling, som kan helbrede størstedelen af de patienter, der henvises til indgrebet. Det bør overvejes tidligt i sygdomsforløbet.