Atrioventrikulær blok (AV-blok): definition, årsager, diagnose og behandling

Denne artikel dækker de grundlæggende principper for atrioventrikulære (AV) blokke, som klassificeres i tre typer: førstegrads-, andengrads- og tredjegrads-AV-blokke. Læsere, der allerede er fortrolige med de grundlæggende principper for AV-blok, kan gå direkte til de efterfølgende kapitler, som indeholder detaljerede diskussioner af hver type.

• Førstegrads AV-blok
• AV-blok af anden grad
• AV-blok af tredje grad

Det atrioventrikulære (AV) ledningssystem og AV-blokke

Det atrioventrikulære (AV) system består af AV-knuden og His-Purkinje-systemet, som overfører elektriske impulser fra atrierne til ventriklerne. Ledningen gennem AV-knuden er med vilje langsom (på grund af den lave koncentration af gap junctions i AV-knudecellerne), hvilket gør det muligt for ventrikelfyldningen at afslutte før ventrikelsammentrækningen. I modsætning hertil er kontraktile celler – og især Purkinje-fibre – rige på gap junctions, hvilket muliggør hurtig impulsledning gennem ventriklerne.

Efter at have passeret AV-knuden bevæger den elektriske impuls sig gennem His-bundtet, som forgrener sig i venstre og højre bundtgren. Den venstre bundtgren deler sig yderligere i to fascikler. Fra disse grene og fascikler strækker Purkinje-fibre sig ind i myokardiet. Ledningen gennem Purkinje-systemet er meget hurtig på grund af den høje tæthed af gap junctions. Denne hurtige transmission sikrer, at størstedelen af det ventrikulære myokardium depolariseres næsten samtidig, hvilket er afgørende for at maksimere effektiviteten af den ventrikulære sammentrækning (Figur 1).

Den atrioventrikulære (AV) knude er tæt inderveret af både sympatiske og parasympatiske nervefibre. Sympatisk stimulering forbedrer impulsledningen gennem AV-knuden, et fænomen, der er kendt som den bathmotrope effekt. I modsætning hertil øger parasympatisk stimulering modstanden i AV-knuden, hvilket yderligere bremser overførslen af impulser. Intens parasympatisk aktivitet kan resultere i en fuldstændig blokering af impulsoverførslen. Hvis en sådan blokering fortsætter i 6 sekunder eller mere, opstår der synkope, medmindre der opstår en flugtrytme.

Oversigt over AV-blokke

Impulsoverledning fra atrierne til ventriklerne kan være forsinket eller blokeret. Disse tilstande kaldes atrioventrikulære (AV) blokke, som inddeles efter graden af blok. Første-, anden- og tredjegrads AV-blok kan alle diagnosticeres ved hjælp af EKG.

AV-blok af første grad

Synonymer: AV-blok 1, AV-blok I

Udtrykket blok er lidt misvisende, fordi førstegrads AV-blok kun indebærer, at overledningen er unormalt langsom. Pr. definition er PR-intervallet >0,22 s. Alle impulser ledes dog til ventriklerne. Førstegrads AV-blok er sjældent alvorligt og kan i langt de fleste tilfælde forblive ubehandlet (undtagelser diskuteres senere).

AV-blok af anden grad

Synonymer: AV-blok 2, AV-blok II

Ved andengrads AV-blok er nogle impulser helt blokeret, så ikke alle P-bølger efterfølges af QRS-komplekser. Andengrads AV-blok inddeles i følgende varianter:

• Andengrads AV-blok Mobitz type 1. Kan også kaldes Wenckebach-blok.
• Andengrads AV-blok Mobitz type 2.

Andengrads AV-blok (især Mobitz type 2) kræver behandling.

AV-blok af tredje grad

Synonymer: komplet hjerteblok, AV-dissociation, AV-blok III, AV-blok 3

Ved tredjegrads AV-blok ledes ingen atriale impulser til ventriklerne. Atrierne og ventriklerne er elektrisk afkoblet. Denne tilstand kaldes AV-dissociation . Det er vigtigt, at hvis ventriklerne skal udvise elektrisk – og dermed mekanisk – aktivitet, skal en flugtrytme stamme fra et ektopisk fokus, der ligger distalt for blokeringen. Tredjegrads AV-blok er en kritisk tilstand, da escape-rytmer kan udeblive, være forbigående eller give en utilstrækkelig hjertefrekvens. Hvis der ikke er nogen flugtrytme, vil det føre til hjertestop.

Symptomer forårsaget af AV-blok

Førstegrads AV-blok er stort set altid asymptomatisk. Det kan give symptomer, hvis forsinkelsen er meget lang, fordi atrial og ventrikulær aktivitet kan blive alvorligt desynkroniseret.

Andengrads AV-blok er normalt asymptomatisk, medmindre der er tale om en højgradsblok (dvs. at mange atrieimpulser er blokeret). Patienten kan opleve uregelmæssig hjerterytme, hjertebanken, præ-synkope eller endda synkope. Synkope er mere almindeligt ved Mobitz type 2-blok.

Tredjegrads AV-blok er for det meste symptomatisk, fordi det medfører en reduktion af hjertets output på grund af bradykardi. Svimmelhed, dyspnø, angina, svimmelhed, præ-synkope eller synkope kan forekomme. Hjertestop forekommer, hvis der ikke etableres en flugtrytme.

Årsager til AV-blok

AV-blok opstår på grund af funktionelle eller anatomiske blokeringer i AV-systemet. Blokeringerne kan være placeret i den atrioventrikulære knude, His-bundtet, bundtgrenene eller fasciklerne. En lang række tilstande kan forårsage AV-blok:

• Idiopatisk fibrose i ledningssystemet: Omkring halvdelen af alle AV-blokke skyldes fibrose. Dette korrelerer stærkt med alder.
• Iskæmisk hjertesygdom: 35 % af alle AV-blokke skyldes akut eller kronisk iskæmisk hjertesygdom (koronararteriesygdom). Alle typer AV-blok kan opstå på grund af iskæmi/infarkt. Bemærk, at inferiort myokardieinfarkt normalt forårsager forbigående AV-blok (som forsvinder inden for 7 dage), mens infarkt i den forreste væg generelt forårsager permanent AV-blok. AV-blok på grund af myokardieiskæmi og -infarkt er blevet diskuteret i kapitlet Supraventrikulære og intraventrikulære ledningsdefekter ved myokardieinfarkt og -iskæmi.
• Vagal stimulering: Vagusnerven sænker hjertefrekvensen og overledningen gennem AV-knuden. Vagal aktivitet øges i følgende situationer: carotis sinus-massage (tilsigtet eller ej), Valsalva-manøvre, akut smerte og hypersensitiv carotis sinus-refleks. Vagale fibre aflaster acetylcholin på AV-nodalceller, hvilket nedsætter overledningen og endda kan blokere overledningen med efterfølgende asystoli. I langt de fleste tilfælde er asystolen forbigående.
• Strukturel hjertesygdom: aortastenose, aortaregurgitation, mitralklapstenose, mitralklapregurgitation, myokarditis, perimyokarditis, myokardieinfarkt, hjertekirurgi og kardiomyopati kan alle medføre skader på ledningssystemet og forårsage AV-blok.
• Medfødt: Enhver grad af AV-blok kan forekomme ved fødslen.
• Hyperkaliæmi , hypokaliæmi.
• Digoxin: Husk, at digoxin kan forårsage alle arytmier og ledningsdefekter, herunder alle grader af AV-blok.
• Verapamil, amiodaron, betablokkere og phenytoin kan alle forårsage AV-blok.
• Hypotermi.
• Borreliose (Lyme-sygdom, forårsaget af Borrelia spp.).

Betablokkere er ikke kontraindiceret hos patienter med første- eller andengrads Mobitz type 1 AV-blok; disse tilstande kræver dog EKG-overvågning efter påbegyndelse af betablokkerbehandling for at sikre, at blokken ikke forværres. I modsætning hertil er andengrads Mobitz type 2 og tredjegrads AV-blok kontraindikation for brug af betablokkere, medmindre der er implanteret en permanent pacemaker.

Lokalisering af niveauet for blokeringen

Lokalisering af blokniveauet er relevant, da det har betydning for prognose og behandling. Jo mere distalt (fra den atrioventrikulære knude) blokeringen er, jo større er risikoen for udvikling af komplet hjerteblok (tredjegrads AV-blok). Det skyldes, at automatikken mindsker gradvist med afstanden fra AV-knuden. Det er ofte vanskeligt at lokalisere blokniveauet på 12-afledningers EKG. Der er heldigvis nogle tommelfingerregler, som man kan bruge. Blokeringen ved førstegrads AV-blok er for det meste lokaliseret i den atrioventrikulære knude. Blokeringen ved andengrads AV-blok Mobitz type 1 er også for det meste placeret i atrioventrikulærknuden. Disse typer AV-blokke er de mest godartede. Blokeringen i andengrads AV-blok Mobitz type 2 er for det meste placeret i bundtet af His eller distalt for det. Blokeringen i tredjegrads AV-blok er for det meste placeret i den atrioventrikulære knude eller His-bundtet.

QRS-varigheden kan bruges til at skelne mellem blokke i AV-knuden og His-bundtet (dvs. proksimalt for forgreningen af His-bundtet). For at QRS-varigheden skal være normal (QRS-varighed <0,12 s), skal impulsen passere gennem His-bundtet og leveres til begge bundtgrene. Normal QRS-varighed betyder således, at blokeringen er lokaliseret proksimalt for forgreningen af His-bundtet. Forlænget QRS-varighed (QRS-varighed ≥0,12 s) er mindre nyttig, fordi den kan skyldes enten (1) blokering distalt for bifurkationen eller (2) blokering proksimalt for bifurkationen, men med samtidig (separat) bundtgrenblokering.

Konklusionen er, at hvis QRS-varigheden er <0,12, er blokeringen højst sandsynligt placeret i AV-knuden eller bundtet af His, hvilket indikerer en bedre prognose end brede QRS-komplekser, som er meget mere tilbøjelige til at skyldes blokeringer distalt for bifurkationen af bundtet af His. En elektrofysiologisk undersøgelse er nødvendig for at fastslå niveauet af blokeringen, men det er kun sjældent nødvendigt (fordi behandlingen primært er baseret på graden af AV-blokeringen).

Log in to view image, video, quiz, text