Atrioventrikulær nodal reentry (reentrant) takykardi (AVNRT): kliniske træk, mekanismer, EKG og behandling

Atrioventrikulær nodal reentrant takykardi (AVNRT) er en almindelig takyarytmi, der ses i alle aldersgrupper, fra børn til ældre, og som ofte forekommer hos ellers raske personer. Arytmien er kendetegnet ved sin pludselige start og afslutning og viser sig typisk med symptomer, der er forbundet med supraventrikulære takyarytmier, herunder hjertebanken, dyspnø, ubehag i brystet og angst. Da takyarytmien udspringer over ventriklerne, forløber den ventrikulære depolarisering normalt via His-Purkinje-systemet, og i de fleste tilfælde er der ingen væsentlig hæmodynamisk påvirkning. I tilfælde af hurtig AVNRT eller hos patienter med underliggende strukturel hjertesygdom kan arytmien dog resultere i symptomer, der tyder på nedsat hjerteproduktion, såsom præ-synkope eller synkope.

Definition af paroxysmal supraventrikulær takyarytmi (PSVT)

Arytmierne AVNRT, AVRT (præeksitation, Wolff-Parkinson-White syndrom) og ektopisk atrial takykardi er traditionelt blevet omtalt som paroxysmale supraventrikulære takykardier, fordi disse takyarytmier stammer fra atrierne (deraf “supraventrikulær”), og de har tendens til at være paroxysmale. Udtrykket PSVT har dog ingen klinisk relevans, og det kan føre til misforståelser. Det anbefales derfor ikke at bruge betegnelsen PSVT.

Synonymer for AVNRT

• Atrioventrikulær nodal reentrant takykardi
• Atrioventrikulær nodal reentry-takykardi
• Atrioventrikulær nodal reentrant takyarytmi
• Atrioventrikulær nodal reentry takyarytmi

Nogle lærebøger bruger udtrykket “node” i stedet for “nodal”. AVNRT må ikke forveksles med AVRT, som er resultatet af præeksitation (accessory pathway).

AVNRT er forårsaget af reentry i den atrioventrikulære (AV) knude

Atrioventrikulær nodal reentrant takykardi (AVNRT) skyldes en re-entry i den atrioventrikulære knude. I de fleste tilfælde fremkaldes re-entry af et for tidligt atrialt slag, der når den atrioventrikulære knude, mens nogle fibre stadig er refraktære. Hvis en atrieimpuls når den atrioventrikulære knude, mens der er to veje, hvoraf den ene er refraktær, og den anden er i stand til at lede impulsen, kan der opstå re-entry. Dette er illustreret i figur 1 (studer denne figur omhyggeligt). Impulsen vil kun blive ledt gennem den exciterbare bane, mens den vil blive blokeret i den refraktære bane. Hvis den refraktære bane er repolariseret, før impulsen har forladt den atrioventrikulære knude, kan den cirkulere tilbage (opad) gennem den tidligere refraktære bane, som vist i figur 1. Impulsen kan efterfølgende cirkulere inden for den atrioventrikulære knude, så længe den støder på exciterbart væv. Når den cirkulerer i knuden, udsender den impulser både opad til atrierne og nedad (via His-bundtet) til ventriklerne. Derfor aktiveres ventriklerne normalt via His-Purkinje-systemet, og derfor er QRS-komplekserne normale (QRS-varighed < 0,12 s), medmindre der er en intraventrikulær ledningsdefekt. Den ventrikulære rytme er regelmæssig (ligesom den atrielle) med en frekvens på mellem 150 og 250 slag i minuttet.

P-bølgen er i de fleste tilfælde ikke synlig, fordi den er skjult i QRS-komplekset (atrierne og ventriklerne aktiveres samtidig, men ventrikulære potentialer dominerer EKG’et). I nogle tilfælde vil P-bølgen dog være synlig, enten før eller efter QRS-komplekset. I begge tilfælde vil den være retrograd (i afledning II, III og aVF) på grund af atrieaktiveringens retning. P-bølger ved AVNRT diskuteres i detaljer nedenfor.

EKG-kendetegn ved atrioventrikulær nodal reentrant takykardi (AVNRT).

Der er tre typer AVNRT, og forskellen mellem dem ligger i konfigurationen af re-entry-kredsløbet. Stort set alle tilfælde af AVNRT er karakteriseret ved at have en hurtig og en langsom vej. Resultaterne på EKG’et afhænger af, hvilke af disse veje der fører impulsen i antegrad retning (til ventriklerne) og i retrograd retning (til atrierne). De tre typer af AVNRT diskuteres nu (illustreret i figur 2).

Typisk AVNRT (langsom-hurtig): 90 % af alle tilfælde af AVNRT

Ved typisk AVNRT er banen med antegrad ledning den langsomme bane, mens retrograd ledning er hurtig (derfor kaldet slow-fast AVNRT). Typisk AVNRT opstår, når atrieimpulsen (typisk en præmatur atrieimpuls) når den atrioventrikulære knude, når den hurtige bane er refraktær, og den langsomme bane er exciterbar (Figur 1 for mekanismen og Figur 2 for EKG-eksempel). Impulsen ledes gennem den langsomme bane, og inden den forlader den atrioventrikulære knude, er den hurtige bane kommet sig, så impulsen også kan bevæge sig op via den hurtige bane. Impulsen begynder at cirkulere i atrioventrikulærknuden, og der etableres et re-entry-kredsløb. Re-entry-kredsløbet vil sende impulser op til atrierne og ned til ventriklerne samtidig, hvilket er grunden til, at P-bølgen vil være skjult i QRS-komplekset.

Ved ca. 25 % af langsom-hurtig AVNRT aktiveres atrierne lidt efter ventriklerne, og derfor kan P-bølgen ses lige efter QRS-komplekset (ofte smeltet sammen med det). P-bølgen vil være retrograd i afledning II, III og aVF; fordi den er (mere eller mindre) sammensmeltet med QRS, vil den efterligne en s-bølge, og derfor er den blevet kaldt pseudo s. Den samme P-bølge er positiv i afledning V1, hvor den efterligner en r-bølge, og derfor er den blevet kaldt pseudo r. I de fleste tilfælde er det nødvendigt med en tidligere EKG-optagelse for at bekræfte, at disse bølger ikke eksisterer normalt. Hvis man ikke har et tidligere EKG, kan man mistænke sådanne bølger for at være P-bølger, hvis bølgerne er glatte (ligesom P-bølgen); ventrikulære deflektioner er skarpe bølger. Se figur 2.

Log in to view image, video, quiz, text

Atypisk AVNRT (hurtig-langsom): 10 % af alle tilfælde af AVNRT

Ved atypisk AVNRT leder den hurtige baneimpuls i antegrad retning, mens den langsomme bane leder den i retrograd retning. P-bølgen vil være synlig før QRS-komplekset. P-bølgen vil være retrograd i afledning II, III og aVF og positiv i afledning V1. Se figur 2, panel B.

Meget atypisk AVNRT (langsom-langsom): <1 % af alle tilfælde af AVNRT

I dette tilfælde er begge veje langsomme, og P-bølgen forekommer et eller andet sted på ST-T-segmentet. Se figur 2, panel C.

EKG’et nedenfor viser en optagelse fra en 20-årig mand, som ankom til skadestuen på grund af hjertebanken og dyspnø, som startede pludseligt (Figur 3). Arytmien blev afbrudt ved indgivelse af 5 mg adenosin i.v.

RP-interval (RP-tid)

RP-intervallet (dvs. tidsintervallet fra R-bølge til P-bølge) er afgørende for at vurdere ved behandling af arytmier med synlige P-bølger. Typisk AVNRT har et kort RP-interval (dvs. kortere end halvdelen af RP-intervallet). Atypisk og meget atypisk AVNRT har et langt RP-interval (dvs. længere end halvdelen af RP-intervallet). Se denne artikel for at lære mere om RP-intervallet.

Behandling af AVNRT

Behandling i nødstilfælde

Forsøg altid at afslutte AVNRT ved at anvende vagusstimulering (Valsalva-manøvre, carotis-massage eller, hvis patienten er et barn, ved at bringe iskoldt vand i ansigtet). Hvis vagusstimulering ikke lykkes, kan adenosin administreres sikkert, begyndende med 5 mg iv. Håndtering og dosering af adenosin er beskrevet i en separat artikel. Hvis adenosin er kontraindiceret eller ikke virker efter 2 til 3 gentagne administrationer, er det rimeligt at prøve verapamil 5-10 mg iv eller diltiazem 0,25 mg/kg iv. Næsten 90 % af alle tilfælde af AVNRT vil blive afsluttet ved hjælp af denne algoritme.

Synkroniseret elektrisk kardioversion kan være at foretrække frem for verapamil og diltiazem. Det er vigtigt, at elektrisk kardioversion er det første valg, hvis der er tegn på hæmodynamisk kompromittering. et bifasisk stød på 10-100 J (synkroniseret) er normalt tilstrækkeligt. Betablokkere har ingen plads i den akutte behandling af AVNRT.

Langtidsbehandling og profylakse

Patienter med tilbagevendende episoder af AVNRT bør overvejes til langvarig/profylaktisk behandling med betablokkere, calciumkanalblokkere eller digoxin. Radiofrekvensablation helbreder stort set alle patienter, der henvises til indgreb.