Brugadas syndrom: En livstruende arytmi med ukendt udbredelse

Pedro Brugada og hans to brødre, Josep og Ramon, beskrev dette syndrom i 1992. Syndromet er kendetegnet ved et ret ejendommeligt EKG, og patienterne oplever synkope, livstruende ventrikulære arytmier, hjertestop eller endda pludselig hjertedød. Brugada-brødrene bemærkede også, at syndromet – som fik navnet Brugada-syndromet – så ud til at være arveligt, da mange patienter rapporterede en familiehistorie med de samme symptomer og hændelser. Det mest karakteristiske træk var måske de karakteristiske ST-segmentforhøjelser i afledning V1-V3.

Udbredelse og genetik af Brugadas syndrom

Udbredelsen af Brugadas syndrom er stadig stort set ukendt. Tilgængelige data tyder på, at det er mest almindeligt i Asien, især i Thailand. Det antages, at forekomsten i kaukasiske befolkninger er cirka en ud af ti tusinde individer. Mænd rammes cirka ti gange så ofte som kvinder, og mænd har også den højeste risiko for at opleve maligne ventrikulære arytmier.

Brugadas syndrom er arveligt med et autosomalt dominant arvemønster, hvilket betyder, at kun ét muteret gen er nødvendigt for at udvikle lidelsen. Indtil nu (2016) er mere end 12 genetiske mutationer blevet forbundet med Brugadas syndrom. Disse mutationer er lokaliseret i gener, der koder for kalium- og calciumkanaler i den ydre cellemembran.

Klinisk præsentation af Brugadas syndrom

De fleste patienter er asymptomatiske, indtil de er mellem 20 og 55 år gamle. Forstyrrelsen kan vise sig med et af følgende symptomer:

• Synkope, præ-synkope
• Ventrikulær takykardi
• Ventrikelflimren
• Hjertestop med eller uden pludselig hjertedød

Brugadas syndrom er derfor en meget ondartet lidelse, som skal genkendes af enhver sundhedsudbyder. En familiehistorie med nogle af de ovennævnte symptomer og manifestationer skal altid give anledning til mistanke om alvorlige arvelige arytmier. Selv om klinikere bliver mere og mere opmærksomme på Brugadas syndrom, bliver diagnosen stadig overset på trods af en tydelig klinisk præsentation.

Det skal bemærkes, at EKG-trækkene ved Brugadas syndrom er ret specifikke for lidelsen, forudsat at de kliniske karakteristika er i overensstemmelse med lidelsen. Der er dog andre lidelser, som kan medføre lignende EKG-forandringer, og disse er som følger:

• Arytmogen højre ventrikeldysplasi/kardiomyopati (ARVC/ARVD) – ARVC har også en tendens til at vise sig hos unge voksne, og de mest almindelige symptomer er hjertebanken (prævalens 40 %), synkope (30 %), pludselig hjertedød (15 %), atypiske brystsmerter (30 %) og dyspnø (10 %). De vigtigste EKG-fund ved ARVC er T-bølge-inversion i V1-V3 (i fravær af højre grenblok); stort set alle patienter viser dette. Epsilon-bølgen, som er meget mindre almindelig (en tredjedel af patienterne), er defineret som en bølge, der forekommer i den første del af ST-segmentet.
• Hyperkaliæmi kan forårsage ST-segmentforhøjelser i V1-V3, der ligner dem ved Brugadas syndrom. Denne lidelse er let at diagnosticere med en simpel blodprøve, og ST-segmentforhøjelserne forsvinder efter normalisering af kaliumniveauet.
• Brugada-lignende EKG-ændringer kan forekomme forbigående efter elektrisk kardioversion.
• Tidlig repolarisering viser sig også med J-punktsforhøjelse (ligesom Brugadas syndrom, se nedenfor) og kan også føre til synkope, ventrikulære arytmier og endda pludselig hjertedød. EKG-forandringerne i tidlig repolarisering er dog nemme at adskille fra dem i Brugadas syndrom, og risikoen for ventrikulære arytmier og pludselig hjertedød er betydeligt lavere end risikoen blandt patienter med Brugadas syndrom.

Det følger heraf, at Brugadas syndrom er en sandsynlig diagnose hos patienter med disse symptomer og typiske ST-segmentforhøjelser i V1-V3 (se nedenfor).

De karakteristiske EKG-forandringer kan være intermitterende, hvilket er grunden til, at diagnosen kan blive overset. Af ukendte årsager forekommer EKG-forandringerne samt arytmier og dødsfald hyppigere under hvile, søvn, feber og situationer med høj vagal tone. Interessant nok ser fysisk aktivitet ikke ud til at fremkalde arytmier, hvilket adskiller Brugadas syndrom fra andre kanalopatier (f.eks. lang QT-syndrom (LQTS) og arytmogen højre ventrikeldysplasi/kardiomyopati (op til 80 % kan opleve ventrikulære arytmier under fysisk træning).

Hvis der er mistanke om Brugadas syndrom, kan EKG-forandringerne fremkaldes farmakologisk under kontrollerede omstændigheder. Natriumkanalblokkere (ajmalin, flecainid) administreres intravenøst med defibrillator og genoplivningsudstyr klar til at fremkalde EKG-forandringerne. Det skal bemærkes, at lytte over lægemidler og lidelser, der kan fremkalde Brugada-EKG (og dermed risiko for arytmi), er meget længere og omfatter betablokkere, kokain, hypercalcæmi osv. Denne liste opdateres og vedligeholdes løbende på www.brugadadrugs.org.

EKG’et ved Brugadas syndrom

Brugadas syndrom-EKG: kriterier og definitioner

Brugadas syndrom kan vise sig med tre forskellige EKG-mønstre, som kaldes type 1-, type 2- og type 2-Brugadas syndrom-EKG. Det mest typiske og diagnostiske er type 1 Brugada-syndrom. Det har store coved ST-segment forhøjelser og T-bølge inversioner i afledning V1-V3. De indhuggede ST-segmentforhøjelser kan ligne en hajfortælling. Se figur 1, panel A. Disse EKG-forandringer må ikke forveksles med højre grenblok, da en sådan fejltagelse kan være ødelæggende for patienten. Prospektive studier viser, at Brugadas syndrom type 1 har den stærkeste korrelation med fremtidig risiko for ventrikulære arytmier og hjertestop.

Bemærk, at EKG-forandringerne er dynamiske hos patienter med Brugadas syndrom. De fleste patienter har normalt EKG i størstedelen af tiden, men de konverterer spontant til Brugada-EKG-mønstre. Som nævnt ovenfor kan visse lægemidler (www.brugadadrugs.org) og situationer (søvn, hvile, feber) også fremkalde EKG-forandringer. Patienten kan vise alle tre typer Brugada-EKG, selv under den samme EKG-optagelse.

• Type 1 Brugada-syndrom: Forhøjet ST-segment ≥2 mm, som fortsætter i T-bølgeinversion i afledning V1 og/eller V2. Dette mønster etablerer en diagnose af Brugada-syndrom (dvs. ingen andre undersøgelser er berettigede). Bemærk, at elektroderne til afledning V1 og V2 kan placeres i andet, tredje eller fjerde interkostalrum i jagten på disse EKG-forandringer. Der henvises til figur 1.
• Brugadas syndrom type 2: Sadelrygformet ST-segmentforhøjelse med J-punkt forhøjet ≥2 mm i afledning V1 og/eller V2. Den terminale del af ST-segmentet er forhøjet ≥1 mm.
• Type 3 Brugada-syndrom: Svarer til kriterierne for type 2, men den terminale del af ST-segmentet er forhøjet <1 mm.

Bemærk, at det er tilladt at optage 12-aflednings-EKG’et med elektroderne i afledning V1 og V2 placeret i andet, tredje eller fjerde interkostalrum for at maksimere sandsynligheden for at opdage EKG-ændringer. Denne manøvre anbefales i tilgængelige konsensusdokumenter.

For type 2- og type 3-EKG-mønstre stilles diagnosen Brugadas syndrom kun, hvis patienten konverterer til type 1-EKG-mønster ved indgivelse af klasse I-antiarytmika (dette testes i det elektrofysiologiske laboratorium under kontrollerede omstændigheder).

Screening for Brugadas syndrom

Det er motiveret at screene familiemedlemmer til patienter med Brugadas syndrom. Det er også motiveret at tage EKG hos alle patienter, hvis kliniske karakteristika giver mistanke om Brugadas syndrom. I øjeblikket er der ingen andre indikationer for screening.

Prognose

Risikoen for synkope, livstruende ventrikulære arytmier, hjertestop og/eller pludselig hjertedød er meget høj hos patienter med Brugadas syndrom. Risikoen er størst under søvn, i hvile, under feber og i situationer med høj vagal tone. Den ventrikulære takykardi er polymorf. Desuden er risikoen størst hos patienter med type 1 EKG-mønster. Af ukendte årsager udvikler op til 20 % af patienterne med Brugadas syndrom supraventrikulære takyarytmier, såsom atrieflimren (AVNRT og WPW er også blevet beskrevet).

Behandling og håndtering af Brugadas syndrom

Nogle mindre livsstilsændringer er berettigede. Overdrevent alkoholforbrug menes at være pro-arytmisk og bør derfor undgås. Patienten må ikke bruge medicin, der kan fremkalde arytmier; lyt over disse lægemidler er omfattende, og en løbende opdateret liste er tilgængelig på www.brugadadrugs.org/drug-lists/.

ICD (implanterbar kardioverterdefibrillator) til Brugadas syndrom

Prospektive undersøgelser viser, at brugen af ICD kan være meget gavnlig i udvalgte tilfælde af Brugadas syndrom. ICD’en forhindrer pludselig hjertedød og øger dermed overlevelsen. ICD er dog ikke indiceret hos personer med asymptomatisk Brugada-syndrom (uanset EKG-mønster), fordi risikoen for pludseligt hjertestop er meget lav.

En ICD bør overvejes i følgende situationer:

• Patienter, der har overlevet et hjertestop, bør have en ICD.
• Patienter med dokumenteret vedvarende ventrikulær takykardi bør have en ICD implanteret.
• Patienter med Brugada EKG type 1 og en historie med synkoper kan få gavn af en ICD. En ICD bør overvejes.
• Patienter med inducerbar ventrikelflimmer under invasiv provokation (stimulering under elektrofysiologisk undersøgelse) kan have gavn af en ICD. En ICD bør overvejes.

Derfor er ICD ikke indiceret hos asymptomatiske personer, uanset EKG-mønster. ICD er heller ikke indiceret på baggrund af en familiehistorie med hændelser. Men når en ICD overvejes, bør man inkludere familiehistorien i risikostratificeringen.

Quinidin (klasse I antiarytmisk lægemiddel)

Quinidin reducerer forekomsten af ventrikulær arytmi hos patienter med Brugadas syndrom. Dette lægemiddel kan overvejes til patienter med 3 eller flere episoder af ventrikelflimren eller ventrikulær takykardi inden for 24 timer. Quinidin bør også overvejes til patienter, der ikke ønsker en ICD, eller som har kontraindikationer for brugen af en ICD.

Referencer

Priori et al: Executive summary: HRS/EHRA/APHRS expert consensus statement on the diagnosis and management of patients with inherited primary arrhythmia syndromes.

Antzelevitch et al: Brugadas syndrom: Rapport fra den anden konsensuskonference.