Akut myokardieinfarkt: Definition og kriterier

Akut myokardieinfarkt er den mest alvorlige komplikation ved koronararteriesygdom. Den mest almindelige udløsende mekanisme er brud eller erosion af et sårbart (ustabilt) aterosklerotisk koronarplaque. Ved en sådan skade eksponerer plakken stærkt trombogene materialer, som aktiverer cirkulerende blodplader og koagulationsfaktorer, hvilket resulterer i trombedannelse (figur 1). Afbrydelse af en aterosklerotisk plak kan også frigøre aterosklerotiske rester nedstrøms og forårsage mikrovaskulær embolisering (dvs. okklusion af mindre kar nedstrøms). Trombosen forårsager okklusion af arterien; blodgennemstrømningen kan være delvist eller helt blokeret. Derfor bliver det myokardium, der forsynes af den okkluderede arterie, iskæmisk. I sidste ende resulterer det i myokardienekrose (myocytternes død), som kan påvises ved forhøjede niveauer af hjerteproteiner i blodet.

Diagnostiske kriterier for akut myokardieinfarkt

En diagnose af myokardieinfarkt er baseret på følgende tre komponenter:

• Hjertetroponiner – Forhøjelse af hjertetroponiner i perifert blod er obligatorisk for at stille diagnosen myokardieinfarkt.
• EKG – ST-hævninger, ST-sænkninger, T-bølgeinversioner og patologiske Q-bølger kan bruges til at diagnosticere myokardieiskæmi og -infarkt.
• Symptomer – Patienter med akut myokardieinfarkt kan præsentere sig med typiske iskæmiske brystsmerter eller med dyspnø, kvalme, uforklarlig svaghed eller en kombination af disse symptomer.

Diagnosen kræver forhøjede niveauer af hjertetroponiner. Ud over forhøjede troponiner skal patienten have enten symptomer eller EKG-forandringer, der er forenelige med myokardieinfarkt/iskæmi. De fleste patienter har dog både EKG-forandringer og symptomer.

Troponiner og andre biomarkører for myokardienekrose (infarkt)

Myokardiet kan udholde 20 til 30 minutters komplet iskæmi. Efter denne periode dør cellerne, og cellemembranerne kollapser, hvorved cellulære proteiner frigives til cirkulationen. Det er muligt at påvise forhøjede niveauer af myokardieproteiner i blodet inden for 2 til 3 timer efter udbruddet af myokardieinfarkt. Hjertetroponin T og troponin I har vist sig at være de foretrukne biomarkører, fordi de er ekstremt følsomme og specifikke for myokardieskade. Forhøjede niveauer af hjertetroponiner er et sikkert bevis på myokardienekrose (dvs. infarkt). Det skyldes, at der ikke er nogen (eller kun meget lille) omsætning af myokardieceller, og derfor burde myokardietroponiner ikke kunne påvises i blodet.

Det skal dog bemærkes, at de nuværende troponin-assays er ekstremt følsomme. Disse analyser, som kaldes højsensitive hjertetroponiner, kan faktisk påvise tilstedeværelsen af troponiner hos de fleste normale personer. I 2017 var det muligt at opdage myokardieinfarkter, der var 100 gange mindre end det, der var muligt at opdage i år 2000. Det forklarer, hvorfor der har været en stigning på 20 % i NSTEMI og et tilsvarende fald i ustabil angina i de seneste to årtier (mange af dem, der tidligere ville være blevet klassificeret som ustabil angina, er nu klassificeret som NSTEMI på grund af de følsomme troponinanalyser). Interesserede læsere henvises til E. Braunwald: Ustabil angina: Er det tid til et requiem? Cirkulation, 2013.

Ikke desto mindre har hjertetroponin (T eller I) næsten 100 % specificitet for myokardieceller og er den foretrukne biomarkør i henhold til nordamerikanske (ACC, AHA) og europæiske (ESC) retningslinjer.

Log in to view image, video, quiz, text

Referencegrænse for troponiner

Uanset hvor følsomme troponinanalyser er, er det altid muligt at definere en øvre referencegrænse. Enhver værdi over den øvre referencegrænse betragtes som forhøjet (unormal) og indikerer dermed myokardienekrose. Den øvre referencegrænse er i øjeblikket den 99. percentil i en sund befolkning. Troponinniveauer, der er højere end den 99. percentil i en normal befolkning, betragtes som forhøjede (unormale).

Kriterier for forhøjede troponiner: Serielle målinger med et stigende eller faldende mønster og mindst én værdi over den øvre referencegrænse

En diagnose af myokardieinfarkt kræver mindst to troponinprøver. En af disse skal være forhøjet (over den øvre referencegrænse), og der skal være en ændring mellem de to prøver, således at troponinniveauerne enten stiger eller falder mellem prøverne. Dette mønster (med faldende eller stigende troponin) er nødvendigt for at skelne mellem akut forhøjede troponinniveauer (dvs. akut myokardieinfarkt) og kronisk forhøjede troponinniveauer (f.eks. kronisk nyresygdom, som fører til nedsat renal eliminering af troponiner fra blodet).

I klinisk praksis er det almindeligt at tage den første troponinprøve direkte ved ankomsten til hospitalet og derefter gentage testen efter 6 timer. Hvis de to første analyser er negative (dvs. troponinniveauerne er normale), men der fortsat er mistanke om infarkt, kan der foretages en tredje test efter 12 til 24 timer.

Troponinniveauerne stiger inden for 2 til 3 timer efter udbruddet af myokardienekrose. Niveauerne normaliseres inden for 7 dage (figur 2 nedenfor). Den langsomme normalisering skyldes den langsomme løbende lækage af troponin fra nekrotiske celler. Et negativt (dvs. normalt) troponin 6 timer efter den sidste episode med symptomer udelukker myokardieinfarkt (det udelukker ikke ustabil angina). Med højsensitive troponin-assays er det muligt at udelukke myokardieinfarkt efter 3 timer. Troponinniveauer 24 timer efter symptomdebut kan bruges til at estimere infarktets størrelse.

Selvom hjertetroponiner er meget specifikke for myokardieceller, fortæller forhøjede niveauer ikke om årsagen til forhøjelsen. Enhver tilstand, der forårsager skade på myokardieceller, kan føre til forhøjede troponinniveauer. En almindelig årsag til stadigt forhøjede troponinniveauer er kronisk nyresygdom (CKD). Personer med nedsat glomerulær filtreringshastighed vil eliminere troponin langsommere, hvilket fører til højere baseline-niveauer af troponiner. Det er klogt at analysere troponin I hos patienter med kronisk nyresygdom, fordi troponin I er mindre påvirket af glomerulær filtrering. Men selv hos personer med kronisk nyresygdom er det muligt at analysere enhver type hjertetroponin, for hvis personen har haft et myokardieinfarkt, vil troponinniveauerne udvise dynamik (dvs. en stigning eller et fald mellem to prøver). Der er mange årsager til forhøjede troponinniveauer. Her følger en ret omfattende liste:

• Myokardieinfarkt
• Kronisk og akut nyresvigt
• Kontusion af hjerte eller traume
• Akut eller kronisk hjertesvigt
• Elektrisk kardioversion
• Takotsubo-kardiomyopati
• Perikarditis og myokarditis (perimyokarditis)
• Ablationsprocedurer
• Supraventrikulær takyarytmi
• Ventrikulær takyarytmi
• Bradyarrytmi
• Slagtilfælde, subaraknoidal blødning
• Sepsis (septisk chok)
• Forgiftning
• Ekstrem fysisk træning
• Dissektion af aorta
• Rabdomyolyse med myokardieskade
• Lungeemboli
• Alvorlig pulmonal hypertension
• Amyloidose
• Brandskader
• Alvorligt syge patienter

Andre biomarkører for myokardienekrose

Udover troponiner er det muligt at analysere CK-MB, total CK og MB, men disse biomarkører har meget lavere specificitet end hjertetroponiner (CK-MB, CK og MB findes i stor mængde i skeletmuskulaturen). Figur 2 viser, hvordan blodets indhold af disse proteiner ændrer sig i løbet af et myokardieinfarkt.

Log in to view image, video, quiz, text

CK-MB og MB

CK-MB (Creatinin-Kinase MB) er det bedste alternativ, hvis troponinanalyser ikke er tilgængelige. Den øvre referencegrænse (99. percentil) og beslutningsprocessen er identisk med troponin. CK-MB er dog mindre specifik end troponin, fordi den findes i store mængder i skeletmuskulaturen. CK-MB har to fordele i forhold til troponin: CK-MB frigiver hurtigere i cirkulationen (kan påvises tidligere), og det normaliserer tidligere (hvilket gør det nyttigt til diagnosticering af reinfarkter). Se figur 2. MB (myoglobin) er endnu mindre specifikt, men kan påvises endnu tidligere end CK-MB. Normale MB-niveauer 3 til 4 timer efter den sidste episode med symptomer udelukker myokardieinfarkt.

EKG-kriterier for iskæmi og infarkt

EKG ved myokardieiskæmi

Akut myokardieiskæmi viser sig på EKG som ST-afvigelse (ST-elevation eller ST-depression) og T-bølgeforandringer. ST-afvigelse og T-bølgeforandringer kaldes samlet for ST-T-forandringer. ST-afvigelse indikerer akut (igangværende) iskæmi. I de fleste tilfælde ledsages ST-afvigelser af T-bølgeforandringer. Sidstnævnte viser sig som T-bølge-inversioner (negative T-bølger), flade T-bølger (T-bølger med lav amplitude) eller hyperakutte T-bølger (meget store T-bølger). Med hensyn til T-bølgerne skal følgende bemærkes:

• Isoleret T-bølge inversion er aldrig et tegn på akut (igangværende) iskæmi. Isoleret T-bølgeinversion opstår efter den iskæmiske episode. Disse T-bølgeændringer kaldes postiskæmiske T-bølgeinversioner. Det samme gælder for flade T-bølger.
• Hyperakutte T-bølger kan dog være et isoleret tegn på myokardieiskæmi. Disse T-bølger er meget brede og meget høje.

EKG ved myokardieinfarkt

Myokardieinfarkt viser sig som patologiske Q-bølger, reduceret R-bølgeamplitude eller fragmenterede QRS-komplekser.

Risikostratificering ved hjælp af EKG

Blandt patienter med ubehag i brystet korrelerer EKG’et stærkt med risikoen for akut myokardieinfarkt og 30-dages mortalitet. Tabel 1 nedenfor viser 7 varianter af EKG-forandringer; risikoen for infarkt og 30-dages dødelighed stiger gradvist fra 1 til 7.

Tabel 1. Risikostratificering ved hjælp af EKG

Hos patienter med akut koronarsyndrom er sammenhængen mellem EKG-forandringer og dødelighed blevet undersøgt i flere studier. Figur 3 viser resultater fra det legendariske GUSTO-II-studie. Som det ses i figur 2, har isolerede T-bølge-inversioner den laveste dødelighed. Korttidsdødeligheden er højere ved STEMI end ved non-STEMI, men langtidsdødeligheden er højere i non-STEMI-gruppen, hvilket normalt forklares med, at patienter med non-STEMI er ældre og har flere komorbiditeter. Som det fremgår af figur 3, dør ca. 7 % af patienterne med STEMI inden for 30 dage sammenlignet med 3-5 % af patienterne med non-STEMI.

Log in to view image, video, quiz, text

EKG i retningslinjer

Nuværende retningslinjer omfatter EKG-kriterier for ST-afvigelse, T-bølgeinversion, Q-bølger og R-bølger. Hyperakutte T-bølger og fragmenterede QRS-komplekser er ikke inkluderet som kriterier for myokardieinfarkt. Årsagen til dette vil blive diskuteret senere. EKG-kriterier for iskæmi/infarkt skal altid være tydelige i mindst to anatomisk sammenhængende (dvs. nabo-)afledninger. Dette er nødvendigt, fordi det er usandsynligt, at iskæmi/infarkt kan lokaliseres til kun én EKG-afledning.

EKG-ændringer ved iskæmi og infarkt vil blive diskuteret i detaljer i de efterfølgende kapitler.

Symptomer på akut myokardieinfarkt og iskæmi

Angina pectoris er kendetegnende for myokardieiskæmi. Det beskrives som et ubehag i brystet (tryk, tyngde, klemmen, brændende eller kvælende fornemmelse). Det ledsages ofte af smerteudstråling til venstre skulder og/eller arm. Smerter lokaliseret i epigastriet, ryggen, kæben eller nakken er også almindelige. Autonome symptomer som bleghed, koldsved, angst og opkastninger er også almindelige. Dyspnø er meget almindeligt og faktisk lige så almindeligt som ubehag i brystet hos ældre patienter (især kvinder). Smerterne varer længere end 20 minutter ved myokardieinfarkt. Kortere varighed er normalt episoder med ustabil angina. Sammenlignet med stabil angina pectoris er symptomerne ved akut koronarsyndrom mere udtalte, de er til stede i hvile og reagerer ikke på nitroglycerin.

Differentielle diagnoser

Ubehag i brystet kan forklares med en lang række tilstande, som skal medtages som differentialdiagnoser. Hos patienter, der henvender sig med ubehag i brystet, skal følgende differentialdiagnoser overvejes:

• Hjerte: Stabil angina pectoris. Akutte koronare syndromer. Perimyokarditis. Aortadissektion. Arytmier. Valvulær sygdom. Prinzmetals angina (vasospasme). Syndrom X (angina uden vasospasme, men med normale kranspulsårer).
• Lungesygdom: Lungebetændelse. Pleuritis. Pneumothorax. Lungeemboli. Lungeinfarkt.
• Gastrointestinal: Ventrikelsår. Reflux i spiserøret. Spiserørsbrud. Spasmer i spiserøret. Pancreatitis. Kolecystitis.
• Muskuloskeletal: Tietzes syndrom. Ribbensbrud. Traume/kontusion. Post-thorakotomi. Neurogene smerter.
• Psykiatrisk: Akut/kronisk stress. Angst. Depression.
• Andet: Herpes zoster. Anæmi med sekundær iskæmi.

Klassificering af myokardieinfarkt ifølge ESC

Diskussionen indtil nu har drejet sig om myokardieinfarkt på grund af koronar aterotrombose, som faktisk er den mest almindelige årsag til myokardieinfarkt. Men der findes også andre typer af myokardieinfarkt. I øjeblikket anbefaler ACC, AHA og ESC alle følgende klassifikation af myokardieinfarkt:

Klassificering af myokardieinfarkt

Type 1: Spontant myokardieinfarkt – Spontant myokardieinfarkt relateret til aterosklerotisk plakruptur, ulceration, fissurering, erosion eller dissektion med deraf følgende intraluminal trombe i en eller flere af koronararterierne, hvilket fører til nedsat myokardieblodgennemstrømning eller distale blodpladeembolier med efterfølgende myocytnekrose. Patienten kan have underliggende svær CAD, men i nogle tilfælde ikke-obstruktiv eller ingen CAD.

Type 2: Myokardieinfarkt sekundært til en iskæmisk ubalance – I tilfælde af myokardieskade med nekrose, hvor en anden tilstand end CAD bidrager til en ubalance mellem myokardiets iltforsyning og/eller -behov, f.eks. koronar endoteldysfunktion, koronararteriespasmer, koronar emboli, taky-/brady-arytmier, anæmi, respirationssvigt, hypotension og hypertension med eller uden LVH.

Type 3:Myokardieinfarkt med døden til følge, når biomarkørværdier ikke er tilgængelige – Hjertedød med symptomer, der tyder på myokardieiskæmi, og formodede nye iskæmiske EKG-forandringer eller ny LBBB, men døden indtraf, før der kunne tages blodprøver, før kardiale biomarkører kunne stige, eller i sjældne tilfælde blev der ikke indsamlet kardiale biomarkører.

Type 4a: Myokardieinfarkt relateret til perkutan koronar intervention (PCI): Myokardieinfarkt i forbindelse med PCI defineres vilkårligt ved forhøjelse af cTn-værdier >5 x 99. percentil URL hos patienter med normale baseline-værdier (≤99. percentil URL) eller en stigning i cTn-værdier >20 %, hvis baseline-værdierne er forhøjede og stabile eller faldende. Derudover kræves enten (i) symptomer, der tyder på myokardieiskæmi, eller (ii) nye iskæmiske EKG-ændringer eller ny LBBB, eller (iii) angiografisk tab af åbenhed i en større koronararterie eller en sidegren eller vedvarende langsomt eller intet flow eller embolisering, eller (iv) billeddannelsesdemonstration af nyt tab af levedygtigt myokardium eller ny regional vægbevægelsesabnormitet.

Type 4b: Myokardieinfarkt i forbindelse med stenttrombose – Myokardieinfarkt i forbindelse med stenttrombose påvises ved koronarangiografi eller obduktion i forbindelse med myokardieiskæmi og med en stigning og/eller et fald i hjertebiomarkørernes værdier med mindst én værdi over den 99. percentil URL.

Type 5: Myokardieinfarkt i forbindelse med koronar bypass-transplantation (CABG) – Myokardieinfarkt i forbindelse med CABG defineres vilkårligt ved forhøjelse af hjertebiomarkørværdier >10 x 99. percentil-URL hos patienter med normale cTn-værdier ved baseline (≤99. percentil-URL). Derudover enten (i) nye patologiske Q-bølger eller ny LBBB, eller (ii) angiografisk dokumenteret ny graft eller ny nativ koronararterieokklusion, eller (iii) billeddannelsesbevis for nyt tab af levedygtigt myokardium eller ny regional vægbevægelsesabnormitet.