Digoxin EKG-ændringer: arytmier, ledningsdefekter og bølgeformændringer

Digoxin kan anvendes til patienter med hjertesvigt, atrieflimren, atrieflagren og i udvalgte tilfælde af paroxysmal supraventrikulær takykardi. På grund af de voldsomme pro-arytmiske effekter og manglen på overbevisende data om fordele i forhold til morbiditet og mortalitet er digoxin gentagne gange blevet fjernet fra standardbehandlingen af disse tilstande. Digoxin bruges dog stadig til patienter, som ikke opnår tilfredsstillende effekt med førstevalgsbehandlinger. Digoxin bruges også ofte i nødstilfælde til at kontrollere ventrikelfrekvensen under supraventrikulære takykardier (f.eks. atrieflimren). Da digoxin kan forårsage livstruende arytmier, skal alle sundhedsudbydere være i stand til at genkende almindelige digoxin-EKG-forandringer og arytmier.

Digoxins effekt på hjertefunktion og EKG

Digoxin har en positiv inotrop effekt og en negativ kronotrop effekt, der øger ventriklens kontraktilitet, mens den sænker hjertefrekvensen. Den positive inotrope effekt skyldes hæmning af natrium-kalium-adenosintrifosfatase (NaK-ATPase) i det ventrikulære myokardium. Hæmning af Na-K-ATPase fører til en stigning i den intracellulære koncentration af natrium, hvilket påvirker natrium-calcium-veksleren, så den intracellulære calciumkoncentration i sidste ende stiger. Dette gør mere calcium tilgængeligt for de kontraktile proteiner, som derfor producerer stærkere sammentrækninger. Sænkning af hjertefrekvensen skyldes øget aktivitet i vagusnerven forårsaget af digoxin. Øget Vagus-aktivitet mindsker automatikken i sinoatrialknuden (hvilket sænker hjertefrekvensen) og nedsætter også overledningen over atrioventrikulærknuden (AV-knuden).

Det mest klassiske EKG-fund er generaliserede ST-sænkninger med buet ST-segment (generaliseret betyder, at sænkningerne kan forekomme i de fleste EKG-afledninger). Se figur 1.

Bivirkninger af digoxin

Forekomsten af lægemiddelbivirkninger er høj på grund af lægemidlets snævre terapeutiske indeks. Digoxin er signifikant pro-arytmisk, hvilket øger sandsynligheden for, at der opstår arytmier. Dette forklares med stigningen i det intracellulære calciumniveau, som forårsager en forkortelse af aktionspotentialet. Digoxin forkorter aktionspotentialet i alle hjerteceller, både i atrierne og ventriklerne. Det øger automatikken i celler med naturlig automatik, men det kan også fremkalde unormal automatik i celler, der normalt ikke udviser automatik. Virkningen på automatikken skal skelnes fra virkningen på impulsledningen, fordi digoxin nedsætter impulsledningen.

Det er vigtigt at bemærke, at sammenhængen mellem EKG-forandringer og risikoen for arytmi er svag. Derfor kan der forekomme arytmier uden EKG-ændringer og omvendt (dvs. at EKG-ændringer kan være udtalte, uden at der forekommer arytmier). Plasmaniveauer >2 ng/mL betragtes som en overdosis. Arytmi kan dog forekomme ved plasmaniveauer under 2 ng/mL, og arytmier forekommer muligvis ikke selv ved højere plasmaniveauer. Digoxin er således ret uforudsigeligt med hensyn til risiko for arytmi.

Hypokaliæmi forstærker digoxin-effekten

Hypokaliæmi forstærker altid den pro-arytmiske virkning af digoxin. Kaliumniveauet skal altid vurderes hos patienter, der bruger digoxin, når de søger lægehjælp. Arytmier kan forekomme allerede ved terapeutiske plasmaniveauer af digoxin i forbindelse med hypokaliæmi.

Arytmier forårsaget af digoxin

Digoxin kan forårsage stort set alle kendte arytmier. Ingen af EKG-forandringerne eller arytmierne er dog unikke for digoxin. Man bør altid mistænke digoxin som udløser af en arytmi (hos patienter, der bruger digoxin), hvis der er tegn på øget automatik og nedsat impulsledning. Forklaring følger:

• Øget automatik forekommer både i atrierne og ventriklerne. Dette manifesterer sig i første omgang med for tidlige slagger (for tidlige atriale slagger eller for tidlige ventrikulære slagger), som anses for at være et tidligt tegn på overdosering. Ved højere plasmaniveauer kan der forekomme atrielle takyarytmier og ventrikulære takyarytmier. Junktionel takykardi er mindre almindelig. Ventrikulære arytmier forekommer generelt ved højere plasmaniveauer.
• Nedsat impulsledning kan vise sig som forlængelse af PR-intervallet, atrioventrikulært (AV) blok (som normalt er hjertefrekvensafhængigt) eller sinoatrialt (SA) blok (som normalt er forbigående).

Den typiske patient med overdosering af digoxin vil have ekstrasystoler (for tidlige slag) og forskellige grader af AV-blok.

En ret ejendommelig form for ventrikulær takykardi kan forekomme ved digoxinforgiftning, nemlig bidirektionel ventrikulær takykardi. Denne type ventrikulær takykardi udviser en elektrisk akse, der skifter fra venstre til højre fra et slag til det næste. Figur 2 (Szentpali et al) viser et eksempel på bidirektionel ventrikulær takykardi.

Tabel 1. Digoxins virkninger på rytme og overledning