Dilateret kardiomyopati (DCM): Definition, typer, diagnostik og behandling

Lektion Progress

0% Complete

Dilateret kardiomyopati (DCM)

Dilateret kardiomyopati (DCM) defineres som dilatation af en eller begge ventrikler. Dilatation af venstre ventrikel er stort set altid ledsaget af nedsat systolisk funktion af venstre ventrikel. Det skal bemærkes, at flere typer kardiomyopati (f.eks. iskæmisk kardiomyopati, takykardi-induceret kardiomyopati, diabetisk kardiomyopati etc.) i sidste ende kan føre til ventrikeldilatation. Udtrykket dilateret kardiomyopati (DCM) henviser imidlertid til idiopatisk eller genetisk dilatation af venstre ventrikel. Patienter med DCM udvikler typisk hjertesvigt tidligt i livet, og en familiehistorie med hjertesvigt, ventrikulære arytmier eller pludseligt hjertestop er almindelig.

Følgende kardiomyopatier fører til udvidelse af hjertekammeret:

Dilateret kardiomyopati (DCM) – Idiopatisk eller genetisk.
Iskæmisk kardiomyopati
Alkoholisk kardiomyopati
Diabetisk kardiomyopati
Takotsubo-kardiomyopati
Takykardi-induceret kardiomyopati
Ikke-komprimerende kardiomyopati
Peripartum-kardiomyopati
Kardiomyopati sekundært til hjerteklapsygdom

Langtidsprognosen varierer markant på tværs af disse tilstande. Prognosen for idiopatisk dilateret kardiomyopati kan være dårligere end prognosen for de fleste kræftformer, mens takykardi-induceret kardiomyopati kan helbredes fuldstændigt ved at genoprette sinusrytmen. Dilateret kardiomyopati er i øjeblikket den mest almindelige indikation for hjertetransplantation.

Ekkokardiografi kan ikke skelne mellem forskellige typer af dilateret kardiomyopati. Andre årsager til ventrikeldilatation (f.eks. iskæmisk kardiomyopati) skal udelukkes, før diagnosen DCM stilles. Patientens karakteristika, kliniske træk, familiehistorie og genetisk testning er vigtige ledetråde i udredningen. Yderligere undersøgelser (f.eks. koronarangiografi, hjerte-MR) er ofte nødvendige.

Iskæmisk kardiomyopati bør mistænkes, hvis der er signifikant stenose (> 75 % luminal obstruktion) i venstre hovedkranspulsåre (LAD) eller > 2 epikardielle kranspulsårer (Felker et al.).

Dilatation af venstre ventrikel medfører en markant øget risiko for ventrikulær takykardi og hjertestop, uanset den underliggende årsag til dilatationen. Den eneste undtagelse fra denne regel er ventrikeldilatation sekundært til non-compaction kardiomyopati, som kun giver en let forhøjet risiko for ventrikulære arytmier (Almeida et al).

Gener og DCM

Omkring 40 % af alle tilfælde af DCM er genetiske. Således er en familiehistorie med tidlig debut af hjertesvigt almindelig blandt disse personer. Størstedelen af mutationerne nedarves autosomalt dominant med varierende penetrans og ekspressivitet. Autosomalt recessiv, X-bundne recessive og mitokondrielle former forekommer, om end mindre hyppigt (McNally et al.).

Screening af familiemedlemmer er berettiget og omfatter et 12-afledningers EKG, ekkokardiografi, klinisk undersøgelse og en stamtavle. Undersøgelser viser, at ca. 30 % af familiemedlemmerne vil udvise tegn på dilateret kardiomyopati (Burkett et al.).

Mere end 100 gener er blevet impliceret i dilateret kardiomyopati. Størstedelen af disse koder for proteiner i sarkomeren, Z-disken eller cytoskelettet (Herschberger et al.). De novo-mutationer er mindre almindelige end arvelige mutationer. Det er klart, at ikke alle DCM-gener er blevet opdaget.

Genetisk testning for DCM

Genetisk testning af patienter med bekræftet eller sandsynlig dilateret kardiomyopati kan anbefales. Der findes flere kommercielt tilgængelige genpaneler, som gør det muligt at teste over 100 gener.

Fravær af kendte mutationer definerer tilstanden som idiopatisk dilateret kardiomyopati.

Ekkokardiografi ved dilateret kardiomyopati (DCM)

Ved dilateret kardiomyopati (DCM) er begge ventrikler dilaterede, og den systoliske funktion i venstre ventrikel er nedsat (dvs. ejektionsfraktionen er reduceret).
Venstre ventrikels diastoliske funktion kan være normal eller udvise et restriktivt mønster (øget E/A-ratio og hurtig decelerationstid; se Diastolisk funktion).
Venstre ventrikels vægtykkelse kan være normal, men da ventriklen er forstørret, er den ventrikulære masse altid forøget.
Myokardiets kontraktile funktion er globalt nedsat (dvs. der er generel hypokinesi). Regionale vægbevægelsesabnormiteter kan ses i septum i forbindelse med venstre grenblok.
Selvom ejektionsfraktionen er reduceret ved DCM, kan slagvolumen være normalt på grund af det store ventrikelvolumen. Symptomerne kan derfor først vise sig i fremskredne stadier af kardiomyopati, når slagvolumen falder.
Ventrikeldilatation fører til dilatation af mitral annulus og tricuspid annulus, hvilket resulterer i mitral regurgitation og tricuspid regurgitation.
Udtalt ventrikeldilatation og nedsat kontraktilitet fører til langsom blodgennemstrømning i ventrikelhulen. Dette kan resultere i spontan ekkokontrast og forekomststen af tromber i ventriklen.

Slagvolumen er generelt normalt i de tidlige stadier af DCM. Progressiv svækkelse af kontraktiliteten fører til gradvist faldende slagvolumen og progression af symptomer på hjertesvigt.

EKG ved dilateret kardiomyopati (DCM)

EKG’et kan være helt normalt i de tidlige stadier af DCM. Patienter med unormalt EKG i de tidlige stadier af sygdommen kan udvise følgende ændringer:

Avancerede stadier af DCM kan vise sig ved følgende EKG-forandringer:

Lav spænding (lave R-bølgeamplituder), hvilket indikerer udbredt myokardiefibrose og hypokinesi.
Patologiske Q-bølger kan skyldes DCM, men det er mere sandsynligt, at de skyldes myokardieinfarkt (dvs. iskæmisk kardiomyopati).

AV-blokke tyder på genetisk DCM eller inflammatoriske systemiske sygdomme (sarkoidose, Lyme-sygdom, kæmpecelle-myokarditis).

Arytmier ved DCM

Livstruende ventrikulære arytmier er almindelige hos patienter med DCM. Nogle patienter, især dem med LMNA-mutationer, har en meget høj risiko for ventrikulære arytmier. DCM med synkope, ikke-vedvarende ventrikulær takykardi og hyppige for tidlige ventrikulære sammentrækninger kaldes arytmogen DCM. Risikoen for pludseligt hjertestop og vedvarende ventrikulær takykardi er høj blandt disse personer, uanset sværhedsgraden af dysfunktion i venstre ventrikel. En familiehistorie med ventrikulære arytmier forudsiger også en høj risiko for arytmogen DCM.

Patienter med tegn på ventrikulære arytmier og bekræftet LMNA-mutation bør have en ICD i henhold til ESC (Priori et al) og HRS/AHA/ACC-retningslinjerne (Kusumoto et al).

Andre specifikke former for dilateret kardiomyopati

Alkoholkardiomyopati (kardiomyopati forårsaget af alkohol)

Regelmæssigt alkoholforbrug >80 g/dag i mere end 5 år giver en høj risiko for at udvikle dilateret kardiomyopati (Fauchier et al). Højt alkoholforbrug er formentlig en almindelig årsag til ventrikeldilatation. Der er store individuelle variationer i den mængde alkohol, der skal til for at forårsage kardiomyopati, men i de fleste tilfælde skal der flere års højt forbrug til, før der udvikles åbenlys kardiomyopati.

Alkohol påvirker flere mekanismer i myokardiecellen (f.eks. ATP-produktion, elektromekanisk kobling, calciumfølsomhed, membranpotentiale osv.) Alkohol kan også direkte forårsage inflammation og apoptose (Maisch et al).

Alkoholkardiomyopati forårsager dilatation af både venstre og højre ventrikel, hvilket gør det vanskeligt at skelne fra dilateret kardiomyopati. Ejektionsfraktionen er som regel < 45 %.

Kardiomyopati forårsaget af diabetes: Diabetisk kardiomyopati

I de senere år er det blevet mere og mere klart, at mennesker med diabetes kan udvikle hjertesvigt i fravær af traditionelle risikofaktorer for hjertesvigt (forhøjet blodtryk, hjerteklapsygdom, iskæmisk hjertesygdom, myokardieinfarkt osv.) Personer med type 1-diabetes har op til 10 gange øget risiko for hjertesvigt (Rawshani et al; Lind et al). Blandt personer med type 2-diabetes kan risikoen være op til 5 gange sammenlignet med personer uden diabetes (Lind et al).

De mekanismer, der forårsager hjertesvigt hos personer med diabetes, er dog stadig uklare. De fleste undersøgelser har fokuseret på hyperglykæmi og påvist stærke sammenhænge mellem HbA1c og risikoen for hjertesvigt. Interesserede læsere henvises til Sattar et al.

Diabetisk kardiomyopati er karakteriseret ved myokardiefibrose, remodellering og diastolisk dysfunktion. Diastolisk dysfunktion ser ud til at være kendetegnende for det diabetiske hjerte. Omkring 50 % af alle tilfælde af hjertesvigt blandt personer med diabetes består af hjertesvigt med bevaret ejektionsfraktion (HFPEF), og størstedelen af personer med diabetes udviser diastolisk dysfunktion. Venstre ventrikelhypertrofi er også almindelig i de tidlige stadier af diabetisk kardiomyopati (Jia et al.). Systolisk dysfunktion (dvs. reduceret ejektionsfraktion) udvikler sig normalt senere, og det samme gør ventrikeldilatation.

Diabetisk kardiomyopati med reduceret ejektionsfraktion behandles i henhold til retningslinjerne for hjertesvigt med reduceret ejektionsfraktion (HFREF).

Der findes ingen evidensbaserede interventioner for diabetisk kardiomyopati med bevaret uddrivningsfraktion (HFPEF), selv om der er flere kliniske forsøg i gang.