EKG-ændringer på grund af elektrolytubalance (elektrolytforstyrrelse)

Hjertets normale aktionspotentiale kan ændres af elektrolytubalance på grund af ændringer i intra- og ekstracellulære elektrolytkoncentrationer. Nogle elektrolytforstyrrelser er klinisk ubetydelige (set fra et elektrofysiologisk synspunkt), mens andre kan være livstruende. De mest almindelige og klinisk mest relevante elektrolytubalancer vedrører kalium, calcium og magnesium. Bemærk, at nogle patienter kan udvise kombineret elektrolytubalance. EKG’et kan bruges til at vurdere sværhedsgraden af elektrolytforstyrrelser og til at bedømme, om der er risiko for alvorlige arytmier. Det er muligt, fordi der er en sammenhæng mellem sværhedsgraden af elektrolytforstyrrelsen og de synlige EKG-forandringer.

Specifikke elektrolytforstyrrelser

1. Natrium

Forhøjet (hypernatræmi) og nedsat (hyponatræmi) natriumniveau har ingen effekt på EKG, hjerterytme eller impulsledning.

2. Kalcium

Hypercalcæmi

Årsager til hypercalcæmi

Primær hyperparathyroidisme og maligne sygdomme er årsag til 90 % af alle tilfælde af hypercalcæmi. Mindre almindelige årsager er immobilisering, sarkoidose, thyrotoksikose, familiær hypocalciurisk hypercalcæmi, Addisons sygdom, nyresvigt, tamoxifen, lithium, thiaziddiuretika, D-vitamin og overdosering af calcium.

EKG-ændringer på grund af hypercalcæmi

• Almindelige EKG-forandringer
  • Forkortet QT-interval.
  • Forlænget QRS-varighed.
  • Bradykardi kan forekomme.
• Sjældne EKG-forandringer
  • Øget QRS-amplitude.
  • Mindsket amplitude af T-bølger
  • Osborn-lignende bølger.
  • ST-segmentforhøjelse i afledning V1-V2.
  • Alle grader af AV-blok.
  • Sinusknudedysfunktion og tach-brady-syndrom.
  • Ventrikulær takykardi, ventrikelflimmer og torsade de pointes.

Hypokalcæmi

Årsager til hypocalcæmi

Akut pancreatitis, pancreaskirurgi, alkalose (hyperventilation), rhabdomyolyse, septikæmi (sepsis), osteolytiske kræftmetastaser, unormal calciumabsorption (gastrointestinal) og resorption (fra primær urin), nyresvigt, tyndtarmssyndrom, kirurgi på biskjoldbruskkirtlen, brug af bisfosfonater, overskydende calcitonin, brug af phenytoin, brug af fosfatsubstitution, brug af foscarnet.

EKG-ændringer på grund af hypocalcæmi

• Almindelige EKG-forandringer
  • Forlænget QT-interval (torsade de pointes er ualmindeligt)
  • Forkortet QRS-varighed (har ingen klinisk betydning)
• Sjældne EKG-forandringer
  • AV-blok.
  • Sinus bradykardi.
  • Sinoatrialt (SA) blok.
  • Ventrikelflimren.

3. Kalium

Kalium spiller en nøglerolle i både depolarisering og repolarisering, og derfor kan ubalance i kalium forårsage dramatiske EKG-forandringer. Disse er af allerstørste kliniske betydning. Der er en ret stærk sammenhæng mellem kaliumniveauet i plasma og EKG-forandringer samt risiko for arytmi. Derfor kan EKG’et bruges til at vurdere sværhedsgraden af hyperkaliæmi.

Hyperkaliæmi

Hyperkaliæmi nedsætter impulsoverførslen i hele hjertet. Alvorlige symptomer opstår ved 7 mmol/L eller højere.

Årsager til hyperkaliæmi

Alvorlig hyperkaliæmi er normalt resultatet af flere samvirkende faktorer, såsom nyresvigt, utilstrækkelig kortikosteroid-substitution, acidose, hæmolyse og massiv muskelskade. Kaliumsubstitution kan være ætiologien. Kaliumbesparende diuretika, ACE-hæmmere og angiotensinreceptorblokkere (ARB’er) kan også forårsage hyperkaliæmi. Insulinmangel, Addisons sygdom og digoxinforgiftning kan også forårsage hyperkaliæmi.

EKG ved mild hyperkaliæmi (kalium >6,0 mmol/L)

• Det tidligste tegn på hyperkaliæmi er de spidse T-bølger. Dette er mest udtalt i de prækordiale (bryst) afledninger. Spidse T-bølger er høje og smalle i toppen. Se figur 1.
• Patienter med venstre ventrikelhypertrofi kan i stedet vise normalisering af sekundære T-bølge-inversioner (afledning V5, V6, aVL, I).

EKG ved moderat hyperkaliæmi

• Tidligere nævnte EKG-forandringer bliver mere udtalte.
• P-bølger bliver bredere. P-bølgens amplitude falder. P-bølgen kan være svær at skelne. Se figur 1.
• PR-intervallet er forlænget. Lejlighedsvis kan der udvikles sinoatrialt (SA) blok, anden- eller tredjegrads atrioventrikulært (AV) blok.
• Patienter med WPW-syndrom kan miste deres deltabølge på grund af ophørt transmission gennem den accessoriske vej.
• ST-segmentforhøjelse kan forekomme i V1-V3.

EKG ved svær hyperkaliæmi (kalium >7,5 mmol/L)

• Tidligere nævnte EKG-forandringer bliver mere udtalte.
• QRS-komplekset bliver bredere. Se figur 1.

Hvis hyperkaliæmien er meget alvorlig, kan QRS-komplekset smelte sammen med T-bølgen og danne en såkaldt sinusbølge. Dette er bestemt alarmerende, fordi sinusbølgemønsteret normalt går forud for ventrikelflimmer.

Hypokaliæmi

Alvorlige komplikationer kan opstå ved 3 mmol/L og derunder.

Årsager til hypokaliæmi

Diarré, overdreven opkastning, alkoholisme, underernæring, akut medicinsk sygdom, primær eller sekundær aldosteronisme, overdreven indtagelse af lakrids, glukoseinfusion, diuretika, adrenerge agonister, theophyllamin, kortikosteroider, insulin.

EKG-ændringer ved hypokalæmi

Følgende EKG-forandringer forekommer i kronologisk rækkefølge, når kaliumniveauet falder.

• T-bølger bliver bredere med lavere amplituder. T-bølge inversion kan forekomme ved svær hypokaliæmi.
• ST-segmentdepression udvikles og kan sammen med T-bølgeinversioner simulere iskæmi.
• P-bølgens amplitude, P-bølgens varighed og PR-intervallet kan alle øges.
• Endelig opstår der U-bølger. U-bølger ses bedst i afledning V2-V3. Hvis hypokalæmien er alvorlig, kan U-bølgen blive større end T-bølgen.

Hypokaliæmi kan forårsage erhvervet lang QT-syndrom (LQTS) og disponere for torsade de pointes (polymorf ventrikulær takykardi). Hypokaliæmi kan også forårsage monomorf ventrikulær takykardi.

Hypokaliæmi forstærker de pro-arytmiske virkninger af digoxin.

4. Magnesium

Hypermagnesæmi er sjælden, men alvorlig hypermagnesæmi kan forårsage atrioventrikulære og intraventrikulære ledningsforstyrrelser, som kan kulminere i tredjegrads (komplet) AV-blok eller asystoli.

Hypomagnesæmi kan forstærke den pro-arytmiske effekt af digoxin. Hypomagnesæmi kan også disponere for supraventrikulære og ventrikulære takyarytmier.