ST-segmentforhøjelse ved akut myokardieiskæmi

ST-segmentforhøjelser med lige (vandret, opadgående eller nedadgående) eller konveks ST-segment tyder stærkt på akut transmural iskæmi (Figur 1 A). Konkave ST-segmentforhøjelser er på den anden side langt mindre sandsynlige som følge af iskæmi (Figur 1 B). Dette bemærkes i både nordamerikanske og europæiske retningslinjer. Et konkavt ST-segment udelukker dog ikke iskæmi, det reducerer blot sandsynligheden for iskæmi som den underliggende årsag. Konkave ST-segmentforhøjelser er meget almindelige i befolkningen (diskuteres nedenfor). Studér figur 1 omhyggeligt.

Nuværende retningslinjekriterier for iskæmisk ST-segmentforhøjelse:
Nye ST-segmentforhøjelser i mindst to anatomisk sammenhængende afledninger:
– Mænd i alderen ≥40 år: ≥2 mm i V2-V3 og ≥1 mm i alle andre afledninger.
– Mænd <40 år: ≥2,5 mm i V2-V3 og ≥1 mm i alle andre afledninger.
– Kvinder (alle aldre): ≥1,5 mm i V2-V3 og ≥1 mm i alle andre afledninger.
– Mænd og kvinder V4R og V3R: ≥0,5 mm, bortset fra mænd <30 år, hvor kriteriet er ≥1 mm.
– Mænd og kvinder V7-V9: ≥0,5 mm.

ST-segmentforhøjelserne ved iskæmi er dynamiske. En patient kan indledningsvis have ST-segmentforhøjelser, der ikke opfylder EKG-kriterierne, for derefter at udvikle storslåede ST-segmentforhøjelser få minutter senere. Et dynamisk (varierende) ST-segment tyder faktisk på myokardieiskæmi. Det er klogt at koble patienten til kontinuerlig EKG-overvågning (ST) for at opdage en sådan dynamik.

ST-segmentforhøjelser med konkavt ST-segment

Konkave ST-segmentforhøjelser udgør en diagnostisk udfordring (Figur 1 B). Sådanne ST-segmentforhøjelser er ekstremt almindelige i alle befolkningsgrupper. De forekommer hos unge, gamle, raske og syge personer. For eksempel udviser ca. 90 % af mænd i alderen <30 år konkave ST-segmentforhøjelser i afledning V2-V3. Det forklarer, hvorfor retningslinjerne kræver højere ST-segmentforhøjelser i disse afledninger (se kriterierne ovenfor). Man skal dog være forsigtig. Der er masser af tilfælde af transmural iskæmi, der viser sig med konkave ST-elevationer. Desuden kan ST-segmentet have et konkavt udseende, hvis T-bølgen er fremtrædende (f.eks. ved hyperkaliæmi, tidlig repolarisering eller endda tidlige faser af iskæmi). Konklusionen er, at konkave ST-segmentforhøjelser er atypiske for iskæmi, men de udelukker ikke iskæmi.

Andre træk ved iskæmiske ST-segmentforhøjelser

Ved STE-ACS (STEMI) er niveauet for J-punktet typisk tæt på niveauet for T-bølgens apex (dvs. højdeforskellen mellem J-punktet og T-bølgens apex er typisk lille). Desuden er iskæmiske ST-segmentforhøjelser typisk ledsaget af reciprokke ST-segmentnedsættelser. Disse ST-segmentdepressioner er spejlbilleder af ST-segmentforhøjelserne, og de ses i afledninger med en nogenlunde modsat vinkel i forhold til afledningerne med ST-forhøjelser. Det er vigtigt, at reciprokke ST-segmentdepressioner kraftigt antyder transmural iskæmi. Dette er også i overensstemmelse med vektorteorien; forhøjelse i en afledning bør registreres som sænkning i en afledning med en modsat observationsvinkel. Der kan dog mangle reciprokke ST-segmentdepressioner. Der er tre forklaringer på, hvorfor reciprokke ST-segmentdepressioner kan være fraværende:

• Der er ingen EKG-afledning med den modsatte observationsvinkel.
• Skadestrømmene er ikke stærke nok til at blive registreret på afledninger med modsat observationsvinkel.
• Andre vektorer kan interferere med skadestrømmene og forhindre dem i at blive detekteret af afledninger med modsatte observationsvinkler.

Det naturlige elektrokardiografiske forløb af STE-ACS (STEMI)

Figur 2 viser hele den elektrokardiografiske (EKG) udvikling ved STE-ACS/STEMI. Bemærk, at en patient med STEMI kan indtræde i enhver af de faser, der er illustreret i denne figur, og derfor bør den studeres i detaljer.

Faldgruber

Akut transmural iskæmi i de basale dele af venstre ventrikels laterale væg (kaldet den posterolaterale væg) resulterer ikke i ST-segmentforhøjelser på det konventionelle 12-aflednings-EKG, simpelthen fordi ingen af afledningerne er i stand til at registrere disse skadestrømme. I stedet vises reciprokke ST-segmentdepressioner i de forreste brystafledninger (V1-V3). På samme måde overser man ofte akut transmural iskæmi i højre ventrikel, når man kun bruger standardafledningerne. For at rette op på dette kan man forbinde de højresidige brystafledninger V4R og V5R. For detaljer henvises til STEMI (STE-ACS) uden ST-segmentforhøjelser.

Log in to view image, video, quiz, text

Differentialdiagnoser til ST-segmentforhøjelser

Dette afsnit er af afgørende betydning for alle, der ser patienter, som kan have en hjertesygdom. Enhver læge, sygeplejerske og paramediciner bør være i stand til med sikkerhed at skelne mellem 15 forskellige årsager til ST-elevationer, og derfor følge en detaljeret præsentation. Hver differentialdiagnose diskuteres separat og starter med den mest almindelige form for ST-elevation, nemlig mand/kvinde-mønsteret.

1. Mand/kvinde-mønster (“Normal ST-segmentforhøjelse”).

Mand/kvinde-mønsteret er langt den mest almindelige form for ST-segmentforhøjelse. Det er fuldstændig godartet, og ingen undersøgelser har til dato forbundet dette mønster med nogen øget risiko for kardiovaskulær dødelighed eller dødelighed af alle årsager. Forekomsten er blevet undersøgt grundigt hos mænd (især i USA), hvorfor det normalt omtales som mandligt mønster, men det er også almindeligt hos kvinder. Ikke desto mindre viser undersøgelser, at blandt mænd i alderen 16 til 58 år udviser ca. 90 % ≥1 mm ST-segmentforhøjelse i ≥1 brystafledning. Prævalensen falder til 30 % blandt mænd i alderen 70 år eller derover. Hos kvinder er prævalensen derimod stabil gennem hele aldersspændet og ligger på ca. 20 %. Det er en åbenlys, men alt for almindelig fejl (selv blandt kardiologer og elektrofysiologer) at forveksle det mandlige/kvindelige mønster med tidlig repolarisering.

EKG-karakteristika for mandligt/kvindeligt mønster

Et repræsentativt EKG-eksempel er vist i figur 4.

• ST-segmentforhøjelserne er mest udtalte i afledning V2-V4, hvor de kan nå 3 mm eller endnu mere. Kvinder viser konsekvent mindre ST-segmentforhøjelse end mænd. ST-segmentforhøjelserne er mindre udtalte i de laterale brystafledninger og overstiger sjældent 1 mm i afledningerne V5-V6.
• ST-segmentet har et konkavt udseende.
• T-bølgetoppen er væsentligt højere end J-punktet.
• Jo større QRS-amplitude, jo større ST-segmentforhøjelse.
• Mand/kvinde-mønsteret kan også forekomme i ekstremitetsafledningerne (især II, aVF og III). Det er dog meget mindre udtalt i ekstremitetsafledningerne (typisk <1 mm).

I nogle lærebøger omtales det mandlige/kvindelige mønster som “normal ST-segmentforhøjelse”.

Log in to view image, video, quiz, text

2. Tidlig repolarisering

Tidlig repolarisering er en anden ofte misforstået tilstand. Tidlig repolarisering forekommer hos 5-10 % af alle mænd (amerikanske data). Det er noget mindre almindeligt blandt kvinder (prævalens 2-4%). Tilstanden har været kendt i årtier, og den er blevet betragtet som en godartet form for ST-segmentforhøjelse. Udtrykket “tidlig repolarisering” blev brugt til at beskrive, hvad der så ud til at være for tidlig repolarisering på EKG’et. Som det ses i figur 5, er ST-segmentforhøjelserne faktisk forbundet med det, der ser ud til at være en afbrydelse af QRS-komplekset og påbegyndelse af repolarisering. Men ingen undersøgelser har til dato kunnet påvise, at repolariseringen faktisk er tidlig, og desuden er denne tilstand forbundet med en fem gange så stor risiko for pludselig hjertedød. Præfikset “godartet” må derfor ikke bruges. Risikoen for pludselig hjertedød er størst, hvis det tidlige repolarisationsmønster forekommer i de nedre ekstremitetsafledninger (II, aVF og III).

EKG-karakteristika ved tidlig repolarisering

• ST-segmentforhøjelserne er konkave og mest udtalte i brystafledningerne. T-bølger har høj amplitude.
• Kendetegnende for tidlig repolarisering er end-QRS slurring eller end-QRS notching (begge kan forekomme på samme EKG). Hele indhakket skal være over basislinjen. Slurren skal starte, før basislinjen nås. Se figur 5, panel A.
• End-QRS slur og end-QRS notch beskrives med begreberne _Jonset, _Jpeak, _Jtermination (Figur 5, panel A). I tilfælde af brystsmerter måles niveauet af ST-segmentforhøjelse i _Jtermination.

En nylig konsensusrapport om tidlig repolarisering (MacFarlane et al, 2016, JACC) angiver følgende kriterier for tidlig repolarisering:

• Hak eller slør i overgangen mellem R-bølge og ST-segment. ST-segmentforhøjelse er næsten altid til stede.
• _Jpeak er ≥1 mm i mindst to anatomisk sammenhængende afledninger (V1-V3 tæller ikke med).
• QRS-varighed <120 ms.

3. Venstre ventrikelhypertrofi (LVH)

Kendetegnende for venstre ventrikelhypertrofi (LVH) er de store QRS-amplituder; der ses store R-bølger i V5-V6 og dybe S-bølger i V1-V2. Sekundære ST-T-ændringer ses ofte i V1-V2 (ST-segmentforhøjelser) og V5-V6 (ST-segmentdepression). Se figur 6 for et EKG-eksempel.

EKG’et ved venstre ventrikelhypertrofi

• Store R-bølger i V5-V6 og dybe S-bølger i V1-V2.
• Konkave ST-segmentforhøjelser i V1-V3. Jo dybere S-bølgen er, jo større er ST-segmentforhøjelsen.
• Sekundære ST-segmentdepressioner ses i V5-V6.

Log in to view image, video, quiz, text

4. Venstre bundt grenblok (LBBB)

Fortolkning af iskæmi er notorisk vanskelig ved tilstedeværelse af venstre bundtgrenblok (LBBB). Det skyldes, at venstre grenblok forårsager markante ændringer i venstre ventrikels de- og repolarisering. Venstre grenblok forårsager altid fremtrædende sekundære ST-T-forandringer, som både kan imitere og maskere iskæmi. Flere undersøgelser har vist, at størstedelen af de patienter, der uhensigtsmæssigt henvises til kateteriseringslaboratoriet (til PCI) med mistanke om STE-ACS/STEMI, har venstre grenblok. Derfor udgør venstre grenblok en diagnostisk udfordring.

Tidlige undersøgelser, der går tilbage til 1990’erne, viste, at patienter med ubehag i brystet og nyt venstre grenblok, som straks blev henvist til PCI, havde bedre overlevelse end sammenlignelige patienter, som ikke straks blev henvist til PCI. En betydelig del af disse patienter havde en total okklusion, som kunne behandles med PCI. Lige siden disse studier har retningslinjerne anbefalet, at patienter med ubehag i brystet og nyligt diagnosticeret venstre grenblok straks henvises til kateteriseringslaboratoriet med henblik på at udføre PCI. Dette vil dog resultere i henvisning af mange patienter uden behov for PCI (fravær af total okklusion i kranspulsåren), og årsagerne er som følger:

1. En betydelig del af de venstre grenblokke er ikke nye, men blot nye i sundhedssystemet (f.eks. manglende tidligere EKG-optagelser).
2. Selv hvis venstre grenblok er nyt, er okklusionen måske ikke total, og i så fald giver PCI ikke nogen overlevelsesfordel.

Disse emner vil blive diskuteret i detaljer i kapitlet Left Bundle Branch Block (LBBB) in Acute Myocardial Infarction and Ischemia. Med henblik på denne diskussion vil fokus nu blive rettet mod de sekundære ST-T-forandringer forårsaget af venstre grenblok.

EKG ved grenblok i venstre bundt

• Venstre grenblok forårsager ofte ST-segmentforhøjelser i afledning V1-V2. ST-segmentforhøjelsen har typisk et konkavt ST-segment.
• ST-segmentdepressioner ses i afledning V5, V6, aVL og I.
• Kendetegnende for venstre bundtgrenblok er det brede QRS-kompleks (QRS-varighed ≥0,12 s), dyb S-bølge i V1-V2, stor og klodset R-bølge i V5, V6, aVL og I.

Disse EKG-ændringer er vist i figur 7, som bør studeres nøje.

Log in to view image, video, quiz, text

5. Akut perimyokarditis (myokarditis)

Myokarditisogperikarditis har en tendens til at ledsage hinanden, hvilket er grunden til, at udtrykket perimyokarditis kan bruges. Denne tilstand kan forårsage svære retrosternale brystsmerter, som minder meget om dem, der ses ved akut myokardieinfarkt. Den forårsager også ST-segmentforhøjelser, men disse er typisk nemme at skelne fra myokardieinfarkt med ST-segmentforhøjelse (STEMI/STE-ACS). ST-segmentforhøjelserne ved perimyokarditis er generaliserede, hvilket betyder, at de forekommer i størstedelen af EKG-afledningerne. Dette er meget usædvanligt ved STEMI/STE-ACS, hvor ST-forhøjelserne er begrænset til det iskæmiske myokardieområde (som igen afhænger af stedet for arterieokklusionen). I det mest klassiske tilfælde af perimyokarditis er der ST-segmentforhøjelser i alle afledninger undtagen V1. Morfologien af ST-segmentforhøjelserne minder om tidlig repolarisering, og der kan endda være et indhak i J-punktet. ST-segmentforhøjelserne ved perimyokarditis overstiger dog sjældent 4 mm (hvilket de bestemt kan overstige ved STEMI/STE-ACS). Desuden er der ingen reciprokke ST-segmentdepressioner ved myokarditis, og der er aldrig samtidige T-bølgeinversioner. Ved STEMI/STE-ACS er reciprokke ST-segmentdepressioner derimod typiske, og der kan være T-bølgeinversioner i de samme afledninger, der viser ST-segmentforhøjelse.

T-bølgeinversion kan dog forekomme ved perimyokarditis, men først efter normalisering af ST-segmentforhøjelserne (dvs. disse to EKG-forandringer forekommer ikke samtidig).

Endelig er PR-segmentet ofte deprimeret ved perimyokarditis. Det kan vise sig som et nedadgående PR-segment (i de fleste afledninger). Den eneste undtagelse er afledning V1, som har tendens til at vise en forhøjelse af PR-segmentet.

Et eksempel på perimyokarditis er vist i figur 8.

Log in to view image, video, quiz, text

6. Hyperkaliæmi

• Hyperkaliæmi kan forårsage ST-segmentforhøjelser i afledning V1-V2. ST-segmentet er typisk lige. Udtalt hyperkaliæmi kan forårsage ST-segmentforhøjelser svarende til dem, der ses ved Brugadas syndrom.
• Andre tegn på hyperkaliæmi er også til stede (brede QRS-komplekser, højt spændte T-bølger, formindsket P-bølgeamplitude.

Korrektion af kaliumniveauet i serum vil normalisere EKG-forandringerne.

7. Brugadas syndrom

Brugadas syndrom er en sjælden kanalopati (dvs. en elektrisk forstyrrelse forårsaget af unormal eller manglende ionkanalfunktion), der disponerer personer for synkope, ondartede ventrikulære arytmier (ventrikulær takykardi, ventrikelflimmer) og pludselig hjertedød. Der er tre typer af EKG-præsentationer, kaldet type 1, type 2 og type 3 Brugadas syndrom. Se figur 10 for EKG-eksempler på Brugadas syndrom type 1, 2 og 3.

Den mest typiske (og diagnostiske) er type 1 Brugada-syndrom. Det minder lidt om højre grenblok (RBBB) i afledning V1-V3, men QRS-varigheden er ikke forlænget i afledning V5-V6 (dette er ikke i overensstemmelse med højre grenblok, hvor der skal være brede QRS-komplekser). ST-segmentforhøjelsen har en hvælvet form (ofte beskrevet som “hajhale”) i V1, V2 eller V3. ST-segmentet starter ved toppen af den anden R-bølge og er nedadgående (panel A, figur 10). T-bølgen er negativ (inverteret).

Ved type 2 og type 3 Brugadas syndrom er ST-segmentforhøjelsen sadelrygformet (panel B og C, figur 10). Forskellen mellem type 2 og type 3 er, at ST-segmentforhøjelsen i type 2 er forhøjet ≥2 millimeter (den er lavere i type 3 Brugada-syndrom).

For detaljer henvises til Brugadas syndrom.

8. Arytmogen højre ventrikel kardiomyopati/dysplasi (ARVC/D)

Arytmogen højre ventrikel kardiomyopati/dysplasi (ARVC/ARVD) kan forårsage ST-segmentforhøjelser i V1-V3 svarende til dem, der ses ved Brugadas syndrom.

9. Præeksitation og WPW (Wolff-Parkinson-White syndrom)

Præeksitation (dvs. for tidlig aktivering) af ventrikulært myokardium på grund af en accessorisk vej mellem atrier og ventrikler resulterer i unormal depolarisering af ventriklerne, hvilket fører til unormal repolarisering. De sekundære ST-T-forandringer viser sig som ST-hævninger og ST-sænkninger. Præeksitation kan også forårsage unormale Q-bølger. Se figur 11 for et EKG-eksempel. Se Præ-eksitation og WPW (Wolff-Parkinson-White syndrom) for detaljer om præ-eksitationssyndromer.

Log in to view image, video, quiz, text

10. Elektrisk kardioversion

Forbigående (normalt minutter) ST-segmentforhøjelser kan følge elektrisk kardioversion. ST-segmentforhøjelserne svarer til dem, der ses ved Brugadas syndrom. Se figur 12 for et EKG-eksempel.

11. Takotsubo-kardiomyopati (broken-heart-syndrom, apikal ballooning-syndrom, stressinduceret kardiomyopati)

Takotsubo-kardiomyopati er en ret ejendommelig og akut tilstand. Der er blevet forsket meget i denne tilstand i de senere år. Stort set alle tilfælde af takotsubo-kardiomyopati opstår i situationer med ekstrem stress, såsom bilulykker, vold med skydevåben, andre trusler eller enhver anden situation, hvor individets liv er (eller opfattes som værende) i fare. Takotsubo-kardiomyopati er meget mere almindelig hos kvinder. Den typiske patient præsenterer sig med alvorlige brystsmerter, dyspnø og i nogle tilfælde hæmodynamisk kompromittering. EKG’et viser lokaliserede ST-segmentforhøjelser, T-bølgeinversioner og lejlighedsvis patologiske Q-bølger. Troponinniveauerne er ofte forhøjede. Derfor kan takotsubo-kardiomyopati ikke skelnes fra myokardieinfarkt med ST-segmentforhøjelse (bortset fra anamnesen). Disse patienter henvises til øjeblikkelig kateterisering, hvor der ikke kan findes nogen koronarokklusioner, men injektion af kontrastmidler afslører, at den apikale del af venstre ventrikel er dilateret (deraf udtrykket apikalt ballonsyndrom). Dette syndrom blev første gang beskrevet i 1991 i Japan, og forfatterne kaldte det takotsubo, som er det japanske ord for en slags blækspruttefælde (venstre hjertekammer har form som en blækspruttefælde).

Undersøgelser fra USA og Japan har anslået, at op til 2 % af de patienter, der henvises til PCI med mistanke om STE-ACS/STEMI, faktisk har takotsubo. Tidligere studier rapporterede, at 98 ud af 100 tilfælde kom sig helt. Nyere undersøgelser (Omerovic et al.) har rapporteret en dødelighed på op til 4 %.

• 80 % af patienterne har lokaliserede ST-segmentforhøjelser (for det meste i brystafledningerne). Morfologien af ST-segmentforhøjelserne kan ikke skelnes fra dem, der ses ved STEMI/STE-ACS.
• 64 % har T-bølgeforandringer (for det meste inversioner), der ledsager ST-segmentforhøjelserne.
• 32 % har patologiske Q-bølger.

Se Takotsubo-kardiomyopati (apikal ballooning, stressinduceret kardiomyopati ) for detaljer.

12. Prinzmetals angina (variantangina, vasospasme i koronararterien)

Prinzmetals angina skyldes vasospasme i kranspulsåren. Vasospasmen forårsager total okklusion af kranspulsåren, hvilket resulterer i ST-segmentforhøjelser. Men vasospasmen og dermed iskæmien er stort set altid forbigående og forsvinder, inden der udvikles et infarkt. ST-hævningerne efterfølges af T-bølgeinversioner, som kan vare ved i dage eller endda uger.

13. Lungeemboli

Lungeemboli kan forårsage ST-segmentforhøjelser i V1, V2, II, aVF og III. Det mest almindelige EKG-fund ved lungeemboli er dog sinustakykardi. Lejlighedsvis kan S1Q3T3-mønsteret ses; det betyder, at der er en fremtrædende S-bølge i afledning I, stor Q-bølge i afledning III og T-bølgeinversion i afledning III. Desuden er T-bølgeinversioner i afledning V1-V3 almindelige ved lungeemboli. Endelig bør et nyt højre grenblok (RBBB) altid give anledning til mistanke om lungeemboli hos patienter med dyspnø.

Log in to view image, video, quiz, text

14. Hypotermi og hypercalcæmi

Begge disse tilstande kan fremkalde J-bølger (i alle afledninger). J-bølger kaldes også Osborns bølger, især i forbindelse med hypotermi og hypercalcæmi. Der findes dog andre J-bølgesyndromer, nemlig Brugadas syndrom og tidlig repolarisering.

J-bølger (Osborns bølger) og J-bølgesyndromer diskuteres separat.

15. Proximal aortadissektion

Aortadissektion kan engagere aortabulben (bulbus aortae) og dermed okkludere kranspulsårernes ostier (hyppigst højre kranspulsåres ostium). Den efterfølgende okklusion forårsager ST-segmentforhøjelser og transmural iskæmi. Prognosen for denne tilstand er ekstremt dårlig.

16. Venstre ventrikel aneurisme

Venstre ventrikel aneurisme er en komplikation til transmurale infarkter (STEMI) og kan forårsage vedvarende ST-segmentforhøjelser. Disse kan vare ved i måneder eller endda år. ST-segmentforhøjelserne forekommer i de EKG-afledninger, der afspejler det aneurysmatiske område.