ST-segmentdepression på grund af akut myokardieiskæmi

ST-segmentdepressioner forårsaget af iskæmi er karakteriseret ved et horisontalt eller nedadgående ST-segment. Faktisk hævder nordamerikanske og europæiske retningslinjer, at ST-segmentet skal være enten nedadgående eller vandret. Ellers er det usandsynligt, at iskæmi er årsagen til ST-segmentdepressionen. Den horisontale ST-segmentdepression er mere specifik end den nedadgående depression. Se figur 1.

Nuværende retningslinjekriterier for iskæmisk ST-segmentdepression:

Nye horisontale eller nedadgående ST-segmentdepressioner ≥0,5 mm i mindst to anatomisk sammenhængende afledninger.

Overgangen fra ST-segment til T-bølge er mere abrupt ved iskæmi (overgangen er normalt glidende). Se figur 2.

Iskæmiske ST-sænkninger forekommer både ved NSTE-ACS (NSTEMI og ustabil angina pectoris) og STE-ACS (STEM). Betydningen af ST-segmentdepressionen er dog markant forskellig ved NSTE-ACS og STE-ACS. Ved NSTE-ACS er ST-segmentdepressionerne de primære iskæmiske EKG-forandringer. ST-segmentdepressioner i NSTE-ACS er ofte ledsaget af T-bølgeinversioner (eller flade T-bølger), men det primære EKG-fund er ST-segmentdepressionerne. Ved STE-ACS er ST-segment-sænkningerne derimod sekundære fund, og de primære fund er ST-segment-hævningerne. Som forklaret i den forrige artikel er ST-segmentdepressioner i STE-ACS faktisk reciprokke (spejlbilleder) til ST-segmentforhøjelser.

ST-segment-sænkninger med opadgående ST-segment er sjældent forårsaget af iskæmi, med én bemærkelsesværdig undtagelse. Forekomst af opadgående ST-segmentdepressioner med fremtrædende T-bølger i størstedelen af brystafledningerne kan indikere en akut okklusion i LAD (venstre anterior descenderende arterie). Dette EKG-mønster kaldes de Winters EKG.

Figur 3 viser alle klinisk relevante differentialdiagnoser og deres EKG-udseende i forhold til iskæmiske EKG-forandringer. Denne figur skal studeres omhyggeligt.

Differentialdiagnoser ved ST-segment-sænkninger

Se venligst figur 3 for eksempler.

Normale (fysiologiske) ST-sænkninger

Normale (fysi ologiske) ST-sænkninger opstår under fysisk træning. Disse ST-segmentdepressioner har et opadgående ST-segment. Sænkningen i J 60-punktet er normalt <1 mm, og den forsvinder hurtigt, når træningen stopper. Nogle eksperter mener, at disse ST-sænkninger repræsenterer en godartet form for subendokardiel iskæmi. Se Anstrengelsestestning for detaljer.

Hyperventilation

Hyperventilation forårsager ST-segmentdepressioner, der ligner dem, man normalt ser under fysisk træning.

Venstre ventrikelhypertrofi (LVH), højre ventrikelhypertrofi (RVH), venstre bundtgrenblok (LBBB), højre bundtgrenblok (RBBB) og præeksitation

Venstre ventrikelhypertrofi (LVH), højre ventrikelhypertrofi (RVH ), venstre bundtgrenblok (LBBB), højre bund tgrenblok (RBBB ) og præeksitation (WPW-syndrom ) kan alle forårsage ST-segment-sænkninger. Det er alle almindelige tilstande, hvor en unormal depolarisering (QRS-kompleks) forårsager abnormiteter i repolariseringen (ST-T-segmentet). For eksempel betyder en blok i venstre bundtgren (dvs. venstre bundtgrenblok), at venstre ventrikel ikke depolariseres via Purkinje-netværket, men snarere via spredning af depolariseringen fra højre ventrikel. Den unormale ventrikulære depolarisering vil forårsage en unormal repolarisering. Af denne grund kaldes disse ST-T-forandringer for sekundære ST-T-forandringer. Det forventes faktisk, at disse tilstande viser sådanne sekundære ST-T-forandringer; fraværet af sådanne forandringer bør føre til mistanke om iskæmi (hvis patienten har symptomer, der er forenelige med iskæmi). Det samme gælder for kunstige pacemakere (stort set alle pacemakere stimulerer ventriklerne i den højre ventrikels spids). Derfor forventes det, at man observerer sekundære ST-T-forandringer under pacemakerrytme.

Digoxin

Digoxin (digitalis, digitoxin) forårsager nedadgående ST-depression med et karakteristisk “hængende” udseende.

Sympatisk stimulering og hypokaliæmi

Sympatisk stimulering og hypokaliæmi forårsager uspecifikke ST-segmentændringer.

Hjertesvigt

Hjertesvigt kan forårsage ST-depressioner i venstresidige afledninger (V5, V6, I og aVL). Disse depressioner er vandrette eller nedadgående.

Supraventrikulær takykardi

Supraventrikulær takykardi kan også forårsage depressioner i ST-segmentet. Disse depressioner er normalt vandrette eller opadgående og har tendens til at være mest tydelige i afledning V4-V6. Disse ST-segmentdepressioner forsvinder hurtigt, når takykardien er forsvundet.

Et nyt hjertesyndrom med konkavt opadgående ST-segmentdepressioner

I november 2018 rapporterede forskere fra Danmark, Holland og Storbritannien om et nyt EKG-syndrom, der er karakteriseret ved udbredte ST-segment-sænkninger og en øget risiko for pludseligt hjertestop. Forskerne identificerede fem ubeslægtede familier med træk, der repræsenterer et tidligere uerkendt autosomalt dominerende syndrom (figur 4). EKG’et er karakteriseret ved dyb og vedvarende, konkavt opadgående ST-segmentdepression i flere afledninger i lemmerne og på brystet. EKG-ændringerne er stabile over tid og forstærkes under træning. Patienterne har synkopale episoder, ventrikulær takykardi (herunder torsade de pointes), ventrikelflimmer og pludseligt hjertestop.