AV-blok af anden grad: EKG-kriterier, kliniske karakteristika og behandling

I dette kapitel er der fokus på andengrads atrioventrikulært (AV) blok. Før du fortsætter, anbefales det at læse det indledende kapitel om AV-blok (se Introduktion til AV-blok). Andengrads AV-blok er defineret ved, at atrieimpulser periodisk ikke kan ledes til ventriklerne, hvilket resulterer i, at nogle P-bølger ikke efterfølges af QRS-komplekser. Denne tilstand kategoriseres yderligere i to forskellige undertyper: type 1 (også kendt som Mobitz type 1 eller Wenckebach-blok) og type 2 (kaldet Mobitz type 2).

• Andengrads AV-blok Mobitz type I udviser Wenckebach-fænomenet, som er kendetegnet ved en progressiv forsinkelse i impulsledningen, der til sidst fører til en blokeret atrieimpuls. På EKG’et ses dette som en gradvis forlængelse af PR-intervallet med hvert efterfølgende slag, indtil en P-bølge ikke kan ledes, hvilket resulterer i et faldende QRS-kompleks.
• Andengrads AV -blokMobitz type II er kendetegnet ved sporadisk forekommende blokke uden Wenckebach-fænomenet.

Andengrads AV-blok Mobitz type I (Wenckebach-blok)

Andengrads AV-blok Mobitz type 1 kaldes undertiden Wenckebach-blok. Wenckebach-fænomenet kan dog også forekomme i sinoatriale (SA) blokke, hvorfor betegnelsen ikke bør bruges specifikt til AV-blokke.

Mobitz type 1-blok er kendetegnet ved en gradvis forlængelse af PR-intervallet over nogle få hjertecyklusser, indtil en atrial impuls er fuldstændig blokeret, hvilket viser sig på EKG’et som en P-bølge, der ikke efterfølges af et QRS-kompleks. Denne cyklus gentager sig selv igen og igen, så hver cyklus ender med en blokeret P-bølge. Se figur 1.

Graden af blokeringen skal bestemmes. Den angives ved at tælle antallet af P-bølger før hver blokering. Hvis hver tredje P-bølge er blokeret, er der tale om en 3-til-2-blok (som er den mest almindelige). Hvis hver fjerde P-bølge er blokeret, klassificeres det som 4-til-3-blok, hvilket er mindre almindeligt. 5-til-4-blok er endnu mere ualmindeligt. Bemærk, at jo højere graden af blokering er, jo sværere kan det være at kontrollere, at PR-intervallet gradvist forlænges. Ved 2-til-1-blok kan det faktisk være umuligt at observere en PR-forlængelse.

Log in to view image, video, quiz, text

Klinikere har ofte svært ved at skelne mellem Mobitz type 1 og Mobitz type 2. En meget enkel tommelfingerregel kan anvendes til at gøre dette: Når der er varierende PR-intervaller, er diagnosen Mobitz type 1 (Wenckebach-blok).

Elektrofysiologi af andengrads AV-blok Mobitz type 1

Dysfunktionen i AV-knuden i Mobitz type 1-blok kan ses som en tendens til at udtømme ledningskapaciteten. Det starter med en vellykket ledning af en atrial impuls (enten med normalt eller unormalt PR-interval). AV-knuden er dysfunktionel, så den ikke vil være i stand til at repolarisere tilstrækkeligt, når den næste impuls ankommer, og derfor vil overledningen være langsommere end den foregående, og PR-intervallet bliver forlænget. AV-knuden bliver mere og mere udmattet (dvs. mere og mere refraktær) for hver gang, indtil den er helt refraktær og blokerer for atrieimpulsen. Dette viser sig på EKG’et med en gradvis forlængelse af PR-intervallet, indtil en P-bølge er blokeret og dermed ikke efterfulgt af et QRS-kompleks. AV-knuden gendannes derefter (efter den fuldstændige blokering), blot for at gentage cyklussen igen. Disse cyklusser omtales ofte som Wenckebach-perioder.

Prognose ved andengrads AV-blok Mobitz type 1

Mobitz type I-blok kan forekomme hos yngre raske personer (især under søvn). Det er også almindeligt blandt atleter på grund af deres høje vagale tone. Det er mere almindeligt hos ældre personer. Prognosen er god, selv hos ældre. Mobitz type 1-blok udvikler sig generelt ikke til mere avancerede blokeringer. Hvis det udvikler sig til mere avancerede blokeringer, hvilket typisk skyldes en mere distal placering af blokeringen, er det nødvendigt med en kunstig pacemaker.

Behandling af andengrads AV-blok Mobitz type 1

Se Håndtering af atrioventrikulær (AV) blokke.

Andengrads AV-blok Mobitz type II

Mobitz type 2-blok indebærer, at nogle atrieimpulser blokeres sporadisk. PR-intervallet er konstant (selvom det kan være forlænget). Mobitz type 2 er mere alvorlig, fordi den normalt er kronisk og har tendens til at udvikle sig til tredjegrads AV-blok. Desuden kan hjertets output blive reduceret, hvis mange impulser er blokeret. Ca. 20 % af patienterne har en blok, der er placeret i His-bundtet, og 80 % har en blok, der er placeret i bundtgrenene. Mobits type 2-blok kræver en kunstig pacemaker. Se figur 2 for et EKG-eksempel.

Log in to view image, video, quiz, text

Forskel på Mobitz type 1-blok og Mobitz type 2-blok

Både Mobitz type 1-blok og type 2-blok resulterer i blokerede atrieimpulser (EKG viser P-bølger, der ikke efterfølges af QRS-komplekser). Kendetegnende for Mobitz type 1-blok er den gradvise forlængelse af PR-intervallet, før der opstår en blok. Mobitz type 2-blok har konstante PR-intervaller, før der opstår blokke. Så hvis man kan se den gradvise forlængelse af PR-intervallet, bør Mobitz type 1-blok diagnosticeres. Hvis det er svært at se forlængelsen, men der stadig er varierende PR-intervaller, bør man stadig diagnosticere Mobitz type 1-blok. PR-intervallet er konstant ved Mobitz type 2-blok.

Følgende situationer kan udgøre en diagnostisk udfordring:

• Hvis PR-forlængelsen er minimal, før en P-bølge blokeres.
• Hvis mange impulser blokeres (2-til-1-blok), bliver PR-forlængelsen svær at skelne.

I disse situationer er der yderligere værktøjer til at skelne mellem de to:

• Atropin eller fysisk aktivitet: Disse to øger hjertefrekvensen, hvilket fremkalder Wenckebach-fænomenet i Mobitz type 1-blok.
• Vagal stimulering: Dette medfører øget blokering, hvis blokeringen er placeret i AV-knuden, hvilket tyder på Mobitz type 1-blokering.
• Hvis PR-intervallet er forlænget, er Mobitz type 1-blok mere sandsynligt.
• Hvis QRS-komplekserne er unormale, er Mobitz type 2-blok mere sandsynligt.

Behandling af andengrads AV-blok Mobitz type 2

Læs mere: Håndtering og behandling af AV-blok 1, 2 og 3.