Brug af EKG hos patienter med akut koronarsyndrom og brystsmerter

Der skal udføres et EKG på alle patienter, der søger læge på grund af ubehag i brystet eller andre symptomer, der kan skyldes myokardieiskæmi. Andre symptomer omfatter dyspnø, smerter, der udstråler til venstre arm/skulder/hals, hjertebanken, rygsmerter og udvalgte tilfælde af smerter i den øvre del af maven. En EKG-optagelse koster ca. $10 (10€) og kan reducere morbiditet og mortalitet betydeligt hos patienter med akut koronarsyndrom. Det er vigtigt, at EKG-fundene dikterer behandlingen af akutte koronare syndromer. Derfor skal der udføres og fortolkes et EKG inden for 10 minutter efter ankomsten til behandlingsstedet (typisk skadestuen [ER]). Det anbefales, at 12-afledningers EKG (konventionelt EKG) anvendes til fortolkning af iskæmi. Alle tilgængelige EKG-kriterier for akut myokardieinfarkt og iskæmi er baseret på konventionelt 12-afledningers EKG. Etablerede EKG-kriterier gælder ikke for matematisk afledte 12-afledningers EKG’er (f.eks. EASI, Franks afledninger osv.).

Bemærk, at det i nogle situationer er hensigtsmæssigt at tilslutte yderligere elektroder til at påvise højre ventrikelinfarkt (afledning V3R, V4R, V5R, V6R) og posterolateralt infarkt (afledning V7, V8, V9). Der er fastlagt kriterier for iskæmi/infarkt for disse afledninger (se EKG-afledninger eller Ekstra afledninger ved akut myokardieinfarkt).

Vigtigheden af at udføre EKG under igangværende brystsmerter

Det er af største vigtighed at optage EKG under igangværende brystsmerter, hvis der er mulighed for det. Et EKG uden iskæmiske ST-T-forandringer ved optagelse under brystsmerter er ikke i overensstemmelse med myokardieiskæmi. Med andre ord vil brystsmerter forårsaget af iskæmi altid resultere i iskæmiske ST-T-forandringer. Dette anerkendes i den seneste anbefaling fra International Society for Holter and Non-Invasive Electrocardiology, hvor det anføres, at det er ekstremt ualmindeligt at have et ikke-iskæmisk EKG (fravær af ST-T-forandringer) under brystsmerter forårsaget af myokardieiskæmi. Dette bekræftes af millioner af anstrengelsestests, hvor iskæmiske EKG-forandringer altid går forud for symptomer på iskæmi. Kort sagt, hvis et EKG optaget under brystsmerter ikke viser iskæmi, så er brystsmerterne ikke forårsaget af myokardieiskæmi. Den iskæmiske kaskade forklarer, hvorfor subjektive symptomer (brystsmerter) altid opstår efter EKG-forandringer under myokardieiskæmi.

Sammenligning med tidligere EKG-optagelser

EKG’et skal sammenlignes med tidligere EKG-optagelser, hvis sådanne er tilgængelige. ST-T-forandringer er ekstremt almindelige i alle befolkningsgrupper. For eksempel har næsten 80 % af alle mænd ST-segmentforhøjelser, der ikke skyldes iskæmi, og en betydelig andel har ST-T-forandringer, der skyldes andre patologiske tilstande (som f.eks. grenblok). Sammenligning af EKG-optagelserne kan afsløre, om ST-T-segmenterne er forskellige; enhver forskel kan tyde på myokardieiskæmi.

Det er også vigtigt at kontrollere placeringen af elektroderne. Forkert placering af elektroder eller varierende placering mellem gentagne optagelser kan forårsage betydelige variationer i EKG-bølgeformerne.

Vigtigheden af gentagne EKG-optagelser

Akutte koronare syndromer er dynamiske processer. Faktorer, der fremmer trombose (protrombogene faktorer), er konstant i kamp med faktorer, der stræber efter at nedbryde tromben (protrombolytiske faktorer). Balancen mellem protrombogene og protrombolytiske faktorer varierer fra minut til minut, hvilket kan medføre variationer i trombosens størrelse. Det betyder, at en patient, der har oplevet brystsmerter derhjemme, kan være symptomfri under vurderingen på skadestuen, men få minutter senere udvikle svære brystsmerter og store ST-hævninger. Det er vigtigt at bemærke, at et traditionelt 12-afledningers EKG kun viser nogle få sekunders elektrisk aktivitet i myokardiet, og der er en chance for, at man overser iskæmiske episoder. Faktisk viser undersøgelser (med kontinuerlig overvågning af ST-segmentet), at 60-75 % af iskæmiske episoder under akutte koronarsyndromer er asymptomatiske. Derfor anbefales det, at der udføres gentagne 12-afledningers EKG’er på skadestuen såvel som på afdelingen. Patienter med høj risiko for akut koronarsyndrom bør observeres med kontinuerlig EKG-overvågning (ST-segment). Kontinuerlig vurdering af ST-T-forandringer øger sandsynligheden for at opdage iskæmiske EKG-forandringer.

EKG ved stabil koronararteriesygdom: angina pectoris

Stabil angina pectoris opstår, når en aterosklerotisk plak forårsager mindst 70 % stenose i kranspulsåren. Plaques, der forårsager mindre end 70 % stenose, forårsager sjældent stabil angina pectoris. Selvom 70 % kan virke som meget, er det ikke tilstrækkeligt til at forårsage iskæmiske ST-T-forandringer i hvile (dvs. på 12-afledningers EKG i hvile). En stresstest på løbebånd eller cykel er nødvendig for at afsløre iskæmiske EKG-forandringer hos patienter med stabil angina pectoris. Den øgede myokardielle arbejdsbelastning under træning kan fremkalde iskæmi og dermed iskæmiske ST-T-forandringer (ST-sænkninger og T-bølgeinversioner). Sammenfattende kan stabil koronararteriesygdom (angina pectoris) ikke diagnosticeres med 12-afledningers hvile-EKG.

Det præhospitale EKG

EKG’et er uvurderligt i præhospitale omgivelser. Det bruges til at diagnosticere, risikostratificere og vejlede om behandling af patienter med akut koronarsyndrom. 12-afledningers EKG med konventionel elektrodeplacering bør anvendes i præhospitale omgivelser. Af og til placerer præhospitalt personale lemmeelektroderne på torsoen (dvs. Mason-Likar-elektrodeplacering). Dette resulterer i et næsten identisk EKG som det konventionelle 12-afledningers EKG, men kun næsten. Mason-Likar-elektrodeplaceringen er ikke godkendt til fortolkning af iskæmi på den første optagelse (fordi amplituder og intervaller kan afvige fra konventionelt 12-afledningers EKG). Mason-Likar-elektrodeplacering kan dog bruges til EKG-overvågning (som omtales senere).

Fordele ved det præhospitale EKG

EKG’et er måske den mest integrerede del af den præhospitale vurdering af akut koronarsyndrom, fordi det styrer de efterfølgende behandlinger og indgreb. Det præhospitale EKG har følgende fordele:

• Diagnosen myokardieinfarkt/iskæmi kan stilles allerede i de præhospitale omgivelser.
• Tiden til indgreb reduceres, fordi diagnosen stilles tidligere.
• Koronarafdelingen eller kateteriseringslaboratoriet kan forberedees tidligt.
• Tiden til reperfusionsbehandling (trombolyse eller PCI) reduceres.
• Tiden til administration af evidensbaseret medicin (betablokkere, statiner, aspirin, ticagrelor, clopidogrel osv.) reduceres.
• Det er meget sandsynligt, at dødeligheden reduceres.

Det præhospitale EKG er også et fremragende reference-EKG, som fremtidige optagelser (f.eks. på skadestuen) kan sammenlignes med.

Det skal bemærkes, at dødeligheden blandt patienter, der bruger EMS (emergency medical system), normalt er højere end dem, der er i stand til at transportere sig selv til skadestuen. Det skyldes, at de, der bruger EMS, er ældre og har flere komorbiditeter. I nogle undersøgelser fra USA havde næsten 50 % af de patienter, der ringede til ambulancen på grund af brystsmerter, iskæmiske EKG-forandringer.

Kontinuerlig overvågning af iskæmisk EKG (ST-segmentovervågning)

Som beskrevet ovenfor er akutte koronare syndromer dynamiske processer, og den koronare blodgennemstrømning kan ændre sig hurtigt. Ændringer i koronar blodgennemstrømning har en øjeblikkelig effekt på myokardiets membranpotentiale og dermed på EKG’et. Kontinuerlig EKG-overvågning giver mulighed for uafbrudt vurdering af myokardieperfusionen. Trombosens størrelse og dermed omfanget af iskæmi afspejles primært i ST-segmentet. Enhver afvigelse i ST-segmentets position (enten ST-segment-elevation eller ST-segment-depression) tyder på myokardie-iskæmi. Kontinuerlig EKG-overvågning er bedre end gentagne 12-afledningers EKG’er, som kun viser nogle få sekunders myokardieaktivitet. Sandsynligheden for at opdage asymptomatiske iskæmiske episoder (som kan udgøre 60-75 % af alle iskæmiske episoder hos patienter med akut koronarsyndrom) øges markant ved brug af kontinuerlig EKG-overvågning. Men hos patienter med markante sekundære St-T-ændringer på grund af andre tilstande (f.eks. venstre grenblok) er nytteværdien af kontinuerlig EKG-overvågning meget lavere, og den udføres normalt ikke.

ST-segmentovervågning udføres enten ved hjælp af 12-afledningers EKG (med lemmeelektroder placeret på torsoen i henhold til Mason-Likar) eller vektor-kardiografi (VCG). Det blev nævnt ovenfor, at tolkning af iskæmi ikke anbefales på noget andet afledningssystem end 12-aflednings-EKG’et. Dette gælder med hensyn til at stille en diagnose på den første optagelse. Til overvågningsformål er den første optagelse imidlertid ikke interessant, kun ændringerne over tid, og derfor er Mason-Likars elektrodeplacering velegnet. Placering af lemmernes elektroder på torsoen resulterer i færre artefakter fra lemmernes muskler. Ud over VCG og Mason-Likar 12-afledningers EKG findes der andre afledningssystemer til overvågning (f.eks. EASI og TruST).

Patienter med ST-elevation af myokardieinfarkt (STEMI / STE-ACS)

Patienter med NSTEMI og ustabil angina (NSTE-ACS)

Patienter med NSTE-ACS skal overvåges indtil 24 timer efter den sidste iskæmiske episode. Antal, omfang og hyppighed af iskæmiske episoder skal noteres hos patienter, der venter på angiografi. Jo mere iskæmi, jo hurtigere er der brug for angiografi. Hos patienter med ustabil angina pectoris tyder fraværet af iskæmiske episoder i løbet af 12 timer på, at tilstanden er stabiliseret.