EKG-ledninger

Før vi taler om EKG-afledninger og forskellige afledningssystemer, skal vi have afklaret forskellen mellem EKG-afledninger og EKG-elektroder. En elektrode er en ledende plade, der sættes hurtigt på huden og gør det muligt at registrere elektriske strømme. En EKG-afledning er en grafisk beskrivelse af hjertets elektriske aktivitet, og den skabes ved at analysere flere elektroder. Med andre ord beregnes hver EKG-afledning ved at analysere de elektriske strømme, der registreres af flere elektroder. Standard-EKG’et – som kaldes et 12-aflednings-EKG, da det indeholder 12 afledninger – opnås ved hjælp af 10 elektroder. Disse 12 afledninger består af to sæt EKG-afledninger: lemmeafledninger og brystafledninger. Brystafledningerne kan også kaldes prækordiale afledninger. Denne artikel vil diskutere EKG-afledningerne i detaljer, og der kræves ingen forudgående viden. Bemærk, at betegnelserne unipolære afledninger og bipolære afledninger ikke anbefales, fordi alle EKG-afledninger er bipolære, da de sammenligner elektriske strømme i to målepunkter.

Det elektrofysiologiske grundlag for EKG-afledninger

Bevægelsen af ladede partikler genererer en elektrisk strøm. I elektrokardiologi er disse ladede partikler repræsenteret ved intracellulære og ekstracellulære ioner, såsom natrium (Na ), kalium (K ) og calcium (Ca2 ). Disse ioner strømmer på tværs af cellemembraner, hvilket muliggør depolarisering og repolarisering, og mellem celler via gap junctions, hvilket letter udbredelsen af depolarisering på tværs af cellerne.

Elektriske potentialeforskelle opstår, når den elektriske impuls bevæger sig gennem hjertet. Elektrisk potentialeforskel defineres som en forskel i elektrisk potentiale mellem to målepunkter. I elektrokardiologi er disse målepunkter hudelektroderne. Den elektriske potentialeforskel er således forskellen i det elektriske potentiale, der registreres af to (eller flere) elektroder.

Den tidligere diskussion skitserede, hvordan depolarisering og repolarisering genererer elektriske strømme. Det blev også forklaret, at de elektriske strømme ledes hele vejen til huden, fordi vævene og væskerne omkring hjertet, ja hele menneskekroppen, fungerer som elektriske ledere. Ved at placere elektroder på huden er det muligt at registrere disse elektriske strømme. Elektrokardiografen (EKG-maskinen) sammenligner, forstærker og filtrerer de elektriske potentialeforskelle, der registreres af elektroderne, og præsenterer resultaterne som EKG-afledninger. Hver EKG-afledning præsenteres som et diagram (også kaldet en kurve).

EKG med 12 afledninger

Mange EKG-afledningssystemer og konstellationer af afledninger er blevet testet, men standard-EKG’et med 12 afledninger er stadig det mest anvendte og det vigtigste afledningssystem at beherske. 12-afledningers EKG giver enestående muligheder for at diagnosticere abnormiteter. Det er vigtigt at bemærke, at langt de fleste anbefalede EKG-kriterier (f.eks. kriterier for akut myokardieinfarkt) er udledt og valideret ved hjælp af 12-afledningers EKG.

12-afledningers-EKG’et viser, som navnet antyder, 12 afledninger, som er udledt ved hjælp af 10 elektroder. Tre af disse afledninger er lette at forstå, da de simpelthen er resultatet af en sammenligning af elektriske potentialer, der er registreret af to elektroder; den ene elektrode er udforskende, mens den anden er en referenceelektrode. I de resterende 9 afledninger er den udforskende elektrode stadig kun én elektrode, men referencen opnås ved at kombinere to eller tre elektroder.

På ethvert givet tidspunkt i hjertecyklussen analyserer alle EKG-afledninger de samme elektriske hændelser, men fra forskellige vinkler. Det betyder, at EKG-afledninger med lignende vinkler skal vise lignende EKG-kurver (diagrammer). Til nogle formål (f.eks. diagnosticering af visse arytmier) er det ikke altid nødvendigt at analysere alle afledninger, da diagnosen ofte kan stilles ved at undersøge færre afledninger. På den anden side øges muligheden for at diagnosticere morfologiske ændringer (f.eks. myokardieiskæmi, ventrikelhypertrofi) i takt med, at antallet af afledninger øges. 12-aflednings-EKG’et er en afvejning mellem sensitivitet, specificitet og gennemførlighed. Det er klart, at 120 afledninger (som er blevet testet i flere undersøgelser af akut myokardieinfarkt) ville forbedre sensitiviteten for mange tilstande på bekostning af specificiteten og helt sikkert gennemførligheden. Efterfølgende kapitler vil afklare, hvorfor det er nødvendigt med flere afledninger for at diagnosticere mange morfologiske forandringer.

EKG-papiret

Elektrokardiografen viser et diagram for hver afledning. Spændingen vises på den lodrette (Y) akse og tiden på den vandrette (X) akse i diagrammet. EKG-papiret har små felter (tynde linjer) og store felter (kraftige linjer). Små felter er kvadrater på 1 mm2^,og der er 5 små felter inden i hvert stort felt. Se figur 15.

Med normal forstærkning (kalibrering) svarer 10 mm på den lodrette akse til 1 mV. Således svarer 1 mm til 0,1 mV. Amplituden (højden) af en bølge/deflektion måles fra bølgens/deflektionens maksimum til basislinjen (også kaldet den isoelektriske linje).

EKG-papirhastigheden er generelt 25 mm/s eller 50 mm/s (10 mm/s kan bruges til længere optagelser). Alle moderne EKG-maskiner kan skifte mellem disse papirhastigheder, og valget af hastighed påvirker ikke noget aspekt af EKG-tolkningen (selvom bølgerne er bedre afgrænset ved brug af 50 mm/s). Alle, der ønsker at blive dygtige til EKG-tolkning, skal mestre alle papirhastigheder. Figuren nedenfor (Figur 15) viser forskellene mellem 50 mm/s og 25 mm/s. Denne figur skal studeres omhyggeligt, og man skal være opmærksom på forskellene på X-aksen (der er ingen forskelle med hensyn til Y-aksen). Både 25 mm/s og 50 mm/s vil blive brugt til at præsentere EKG-sporingerne i dette kursus.

Som det fremgår af figur 15:

• 1 lille boks (1 mm) er 0,02 sekunder (20 millisekunder) ved 50 mm/s.
• 1 lille boks (1 mm) er 0,04 sekunder (40 millisekunder) ved 25 mm/s.
• 1 stor kasse (5 mm) er 0,1 sekunder (100 millisekunder) ved 50 mm/s.
• 1 stor kasse (5 mm) er 0,2 sekunder (200 millisekunder) ved 25 mm/s.

Læseren bør kende disse forskelle, da det ofte er nødvendigt manuelt at måle tidsvarigheden af forskellige bølger og intervaller på EKG’et.

Udledning af EKG-afledninger

Hver afledning repræsenterer forskelle i elektriske potentialer målt i to punkter i rummet. De simpleste afledninger er sammensat af kun to elektroder. Elektrokardiografen definerer den ene elektrode som en udforskende (positiv) og den anden som en reference (negativ) elektrode. I de fleste afledninger består referencen dog af en kombination af to eller tre elektroder. Uanset hvordan den udforskende elektrode og referencen er opstillet, har vektorerne samme indvirkning på EKG-kurven. En vektor, der er på vej mod den undersøgende elektrode, giver en positiv bølge/afbøjning og omvendt. Se venligst figur 16.

Anatomiske planer og EKG-ledninger

Hjertets elektriske aktivitet kan observeres fra det horisontale plan og frontalplanet. En aflednings evne til at detektere vektorer i et bestemt plan afhænger af, hvordan afledningen er vinklet i forhold til planet, hvilket igen afhænger af placeringen af den undersøgende afledning og referencepunktet.

Til pædagogiske formål kan man forestille sig en ledning med en elektrode placeret på hovedet og den anden elektrode placeret på venstre fod. Vinklen på denne ledning ville være lodret fra hovedet til foden. Denne elektrode er vinklet i frontalplanet, og den vil primært registrere vektorer, der bevæger sig i det plan. Se figur 17, panel A. Overvej nu en afledning med en elektrode placeret på brystbenet og den anden elektrode placeret på ryggen (på samme niveau). Denne afledning vil være vinklet fra ryggen til den forreste brystvæg, som er det vandrette plan. Denne elektrode vil primært registrere vektorer, der bevæger sig i dette plan. En skematisk illustration er vist i figur 15. Se figur 17, panel B.

Log in to view image, video, quiz, text

Lemafledningerne, som der er seks af (I, II, III, aVF, aVR og aVL), har den udforskende elektrode og referencepunktet placeret i frontalplanet. Disse afledninger er derfor fremragende til at registrere vektorer, der bevæger sig i frontalplanet. Brystafledningerne (V1, V2, V3, V4, V5 og V6) har sonderingselektroderne placeret anteriort på brystvæggen og referencepunktet placeret inde i brystet. Derfor er brystafledningerne fremragende til at registrere vektorer, der bevæger sig i det horisontale plan.

Som tidligere nævnt er det kun tre afledninger, nemlig afledning I, II og III (som er Willem Einthovens originale afledninger), der er afledt ved kun at bruge til elektroder. De resterende ni afledninger bruger en reference, som består af gennemsnittet af enten to eller tre elektroder. Dette vil blive afklaret om lidt.

Log in to view image, video, quiz, text

Principper for afledninger i lemmerne

Afledning I, II, III, aVF, aVL og aVR udledes alle ved hjælp af tre elektroder, som placeres på højre arm, venstre arm og venstre ben. På grund af elektrodernes placering i forhold til hjertet registrerer disse afledninger primært elektrisk aktivitet i det frontale plan. Figur 18 viser, hvordan elektroderne er forbundet for at opnå disse seks afledninger.

For at forklare udledningen af lemmeafledningerne vil afledning I og afledning AVF blive brugt som eksempler.

I afledning I fungerer elektroden på højre arm som reference, mens elektroden på venstre arm fungerer som den udforskende elektrode. Det betyder, at en vektor, der bevæger sig fra højre til venstre, bør give en positiv afbøjning i afledning I. Bemærk, at afledning I definerer 0° i det frontale plan (figur 18, koordinatsystemet i øverste panel). Det betyder også, at afledning I “ser” hjertet fra en vinkel på 0°. I klinisk praksis udtrykkes det typisk som om afledning I “ser venstre ventrikels laterale væg”. De samme principper gælder for afledning II og III.

I afledning aVF fungerer elektroden på venstre ben som den undersøgende elektrode, og referencen sammensættes ved at beregne gennemsnittet af armelektroderne. Gennemsnittet af armelektroderne giver en reference direkte nord for elektroden på venstre ben. Enhver vektor, der bevæger sig nedad i brystet, bør således give en positiv bølge i afledning aVF. Den vinkel, hvormed afledning aVF viser hjertets elektriske aktivitet, er 90° (figur 18). I klinisk praksis udtrykkes det typisk som om, at afledning aVF “ser den venstre ventrikels inferiore væg”. De samme principper gælder for afledning aVR og afledning aVL.

Afledning II, aVF og III kaldes inferior limb-afledninger, fordi de primært observerer den venstre ventrikels inferiore væg (Figur 18, koordinatsystem i øverste panel). Afledning aVL, I og -aVR kalder laterale limb-afledninger, fordi de primært observerer den laterale væg i venstre ventrikel. Bemærk, at afledning aVR adskiller sig fra afledning -aVR (omtalt nedenfor).

Alle seks ekstremitetsafledninger præsenteres i et koordinatsystem, som det fremgår af højre side af figur 18 (panel A). Der er en afstand på 30° mellem hver afledning, bortset fra mellemrummet mellem afledning I og afledning II. For at eliminere dette mellemrum kan afledning aVR inverteres til afledning -aVR. Det viser sig, at dette er meningsfuldt, da det letter EKG-fortolkningen (f.eks. fortolkning af iskæmi og elektrisk akse). Om afledning aVR eller -aVR præsenteres, afhænger af nationale traditioner. I den amerikanske afledning bruges aVR hyppigere end -aVR. Men alle moderne EKG-maskiner kan vise både aVR og -aVR, og det anbefales at bruge -aVR, da det letter EKG-tolkningen. Under alle omstændigheder kan klinikeren nemt skifte mellem aVR og -aVR uden at justere EKG-apparatet; det gøres ganske enkelt ved at vende EKG-kurven på hovedet.

EKG-afledning I, II og III (Willem Einthovens originale afledninger)

Afledning I, II og III sammenligner elektriske potentialeforskelle mellem to elektroder. Afledning I sammenligner elektroden på venstre arm med elektroden på højre arm, hvoraf førstnævnte er den udforskende elektrode. Man siger, at afledning I observerer hjertet “fra venstre”, fordi den undersøgende elektrode er placeret til venstre (i en vinkel på 0°, se figur 18). Afledning II sammenligner venstre ben med højre arm, hvor benelektroden er den udforskende elektrode. Derfor observerer afledning II hjertet fra en vinkel på 60°. Afledning III sammenligner venstre ben med venstre arm, hvor benelektroden er den udforskende. Afledning III observerer hjertet fra en vinkel på 120° (figur 18).

Afledning I, II og III er de oprindelige afledninger konstrueret af Wilhelm Einthoven. Den rumlige organisering af disse afledninger danner en trekant i brystet (Einthovens trekant), som er vist i figur 18, panel B.

Ifølge Kirchhoffs lov skal summen af alle strømme i et lukket kredsløb være nul. Da Einthovens trekant kan betragtes som et kredsløb, bør den samme regel gælde for den. Således opstår Einthovens lov:

Denne lov indebærer, at summen af potentialerne i afledning I og III er lig med potentialerne i afledning II. I klinisk elektrokardiografi betyder det, at amplituden af f.eks. R-bølgen i afledning II er lig med summen af R-bølgeamplituderne i afledning I og III. Heraf følger, at vi kun behøver at kende informationen i to afledninger for at kunne beregne det nøjagtige udseende af den resterende afledning. Derfor indeholder disse tre afledninger to informationer, set fra tre vinkler.

EKG-afledning aVR, aVF og aVL (Goldbergers afledninger)

Disse afledninger blev oprindeligt konstrueret af Goldberger. I disse afledninger sammenlignes den udforskende elektrode med en reference, som er baseret på et gennemsnit af de to andre lemmeelektroder. Bogstavet a står for augmented, V for voltage og R for højre arm, L for venstre arm og F for fod.

I aVR er højre arm den udforskende elektrode, og referencen er sammensat af gennemsnittet af venstre arm og venstre ben. Afledning aVR kan inverteres til afledning -aVR (hvilket betyder, at undersøgelses- og referencepunktet har byttet plads), som er identisk med aVR, men vendt på hovedet. Der er tre fordele ved at invertere aVR til -aVR:

1. -aVR udfylder hullet mellem afledning I og afledning II i koordinatsystemet.
2. -aVR letter beregningen af hjertets elektriske akse.
3. -aVR forbedrer diagnosticeringen af akut iskæmi/infarkt (inferior og lateral iskæmi/infarkt).

På trods af disse fordele bruges aVR desværre stadig i USA og mange andre lande. Heldigvis kan alle moderne EKG-maskiner konfigureres til at vise enten aVR eller -aVR. Vi anbefaler at bruge -aVR, men i denne diskussion vil begge afledninger blive vist. Hvis kun en af disse afledninger vises, kan læseren blot vende den på hovedet for at få vist den ønskede afledning. Endelig skal det bemærkes, at meget få EKG-diagnoser afhænger af afledning aVR/-aVR.

I afledning aVL er venstre armelektrode udforskende, og afledningen viser hjertet fra -30°. I afledning aVF er den udforskende elektrode placeret på venstre ben, så denne afledning observerer hjertet direkte fra syd.

Da Godlbergers afledninger består af de samme elektroder som Einthovens afledninger, er det ikke overraskende, at alle disse afledninger viser en matematisk relation. Ligningerne følger her:

Det følger heraf, at EKG-bølgerne i afledning aVF på ethvert givet tidspunkt er gennemsnittet af EKG-afbøjningen i afledning II og III. Derfor kan afledningerne aVR/-aVR, aVL og aVF beregnes ved hjælp af afledningerne I, II og IIII, og derfor giver disse afledninger (aVF, aVR/-aVR, aVL) ikke nogen ny information, men i stedet nye vinkler til at se den samme information.

Anatomiske aspekter af ekstremitetsafledningerne

• II, aVF og III: Kaldes inferiore (diafragmal) limb-ledninger, og de observerer primært det inferiore aspekt af venstre ventrikel.
• aVL, I og -aVR: kalder laterale lemmeafledninger, og de observerer primært det laterale aspekt af venstre ventrikel.

Brystafledninger (prækordiale afledninger)

Frank Wilson og hans kolleger konstruerede den centrale terminal, som senere blev kaldt Wilsons centrale terminal (WCT). Denne terminal er et teoretisk referencepunkt, der ligger omtrent i midten af thorax, eller mere præcist i midten af Einthovens trekant. WCT beregnes ved at forbinde alle tre lemmeelektroder (via elektrisk modstand) til en terminal. Denne terminal vil repræsentere gennemsnittet af de elektriske potentialer, der er registreret i lemmeelektroderne. Under ideelle omstændigheder er summen af disse potentialer nul (Kirchoffs lov). WCT fungerer som referencepunkt for hver af de seks elektroder, som er placeret anteriort på brystvæggen. Brystafledningerne udledes ved at sammenligne de elektriske potentialer i WCT med de potentialer, der registreres af hver af de elektroder, der er placeret på brystvæggen. Der er seks elektroder på brystvæggen og dermed seks brystafledninger (figur 19). Hver brystafledning giver unik information, som ikke kan udledes matematisk fra andre afledninger. Da den udforskende elektrode og referencen er placeret i det horisontale plan, observerer disse afledninger primært vektorer, der bevæger sig i dette plan.

Placering af brystelektroder (prækordiale)

• V1: fjerde interkostalrum, til højre for brystbenet.
• V2: fjerde interkostalrum, til venstre for brystbenet.
• V3: placeret diagonalt mellem V2 og V4.
• V4: mellem ribben 5 og 6 i den midtklavikulære linje.
• V5: placeret på samme niveau som V4, men i den forreste aksillære linje.
• V6: Placeret på samme niveau som V4 og V5, men i den midterste aksillærlinje.

Hår på brystvæggen bør barberes, før elektroderne placeres. Det forbedrer kvaliteten af registreringen.

Anatomiske aspekter af de thorakale (prækordiale) afledninger

• V1-V2 (“septumafledninger”): observerer primært ventrikelseptum, men kan lejlighedsvis vise EKG-ændringer, der stammer fra højre ventrikel. Bemærk, at ingen af afledningerne i 12-aflednings-EKG’et er tilstrækkelige til at registrere vektorer fra højre ventrikel.
• V3-V4 (“anterior leads”): observerer den forreste væg i venstre ventrikel.
• V5-V6 (“anterolaterale afledninger”): observerer venstre ventrikels laterale væg.

Figur 20 viser de kombinerede visninger af alle afledninger i 12-aflednings-EKG’et.

Præsentation af EKG-ledninger

EKG-afledningerne kan præsenteres kronologisk (dvs. I, II, III, aVL, aVR, aVL, V1 til V6) eller i henhold til deres anatomiske vinkler. Kronologisk rækkefølge respekterer ikke, at afledningerne aVL, I og -aVR alle ser hjertet fra en lignende vinkel, og at placere dem ved siden af hinanden kan forbedre diagnostikken. Cabrera-systemet bør foretrækkes. I Cabrera-systemet placeres afledningerne i deres anatomiske rækkefølge. Afledningerne i de nedre ekstremiteter (II, aVF og III) ligger ved siden af hinanden, og det samme gælder for afledningerne i de laterale ekstremiteter og brystafledningerne. Som tidligere nævnt forbedres diagnostikken yderligere ved at invertere afledning aVR til -aVR. Alle moderne EKG-maskiner kan vise afledningerne i henhold til Cabrera-systemet, hvilket altid bør foretrækkes. EKG’et nedenfor viser et eksempel på Cabrera-layoutet med aVR inverteret til -aVR. Bemærk den tydelige overgang mellem bølgeformerne i naboafledningerne.

Yderligere (supplerende) EKG-ledninger

Der er tilstande, som kan blive overset, når man bruger 12-aflednings-EKG’et. Heldigvis har forskere valideret brugen af ekstra afledninger for at forbedre diagnostikken af sådanne tilstande. Disse diskuteres nu.

Iskæmi/infarkt i højre ventrikel: EKG-afledning V3R, V4R, V5R og V6R

Infarkt i højre ventrikel er usædvanligt, men kan forekomme, hvis den højre koronararterie er okkluderet proksimalt. Ingen af standardafledningerne i 12-aflednings-EKG’et er tilstrækkelige til at diagnosticere højre ventrikelinfarkt. V1 og V2 kan dog lejlighedsvis vise EKG-ændringer, der indikerer iskæmi i højre ventrikel. I sådanne scenarier anbefales det, at der placeres yderligere afledninger på højre side af brystet. Disse afledninger er V3R, V4R, V5R og V6R, som placeres på de samme anatomiske steder som deres venstresidede modstykker. Se figur 22.

Posterolateral iskæmi/infarkt: EKG-afledning V7, V8 og V9

I forbindelse med myokardieiskæmi og -infarkt er forhøjelse af ST-segmentet (diskuteres senere) et alarmerende fund, da det indebærer, at der er omfattende iskæmi. Iskæmiske ST-segmentforhøjelser ledsages ofte af ST-segmentnedsættelser i EKG-afledninger, som ser den iskæmiske vektor fra den modsatte vinkel. Sådanne ST-segment-sænkninger kaldes derfor reciprokke ST-segment-sænkninger, fordi de er spejlbilleder af ST-segment-hævningerne. Men fordi hjertet er roteret ca. 30° til venstre i brystkassen (Figur 23), er den basale del af den laterale venstre ventrikelvæg placeret noget posteriort (hvilket er grunden til, at den kaldes den posterolaterale væg). Elektrisk aktivitet, der udgår fra denne del af venstre ventrikel (markeret med en pil i Figur 23), kan ikke umiddelbart registreres med standardafledningerne, men de reciprokke ændringer (ST-segment-sænkninger) ses almindeligvis i V1-V3. For at afsløre de ST-segmentforhøjelser, der er placeret posteriort, skal man fastgøre afledningerne V7, V8 og V9 på ryggen af patienten.

Bemærk, at højre ventrikelinfarkt og posterolateralt infarkt vil blive diskuteret i detaljer senere.

Alternative EKG-afledningssystemer

Den konventionelle placering af elektroder kan være suboptimal i nogle situationer. Elektroder placeret distalt på lemmerne vil registrere for meget muskelforstyrrelse under anstrengelsestestning; elektroder på brystvæggen kan være uhensigtsmæssige i tilfælde af genoplivning og ekkokardiografisk undersøgelse osv. Der er gjort en indsats for at finde alternative elektrodeplaceringer samt reducere antallet af elektroder uden at miste information. Generelt kan afledningssystemer med mindre end 10 elektroder stadig bruges til at beregne alle afledninger i et standard 12-aflednings-EKG. Sådanne beregnede EKG-kurver ligner meget de oprindelige 12-afledningers EKG-kurver med nogle mindre forskelle, der kan påvirke amplituder og intervaller.

Som tommelfingerregel er systemer med modificerede afledninger fuldt ud i stand til at diagnosticere arytmier, men man skal være forsigtig, når man bruger disse systemer til at diagnosticere morfologiske tilstande (f.eks. iskæmi), der afhænger af kriterier for amplituder og intervaller (fordi den alternative elektrodeplacering kan påvirke disse variabler og forårsage falsk positive og falsk negative EKG-kriterier). I forbindelse med myokardieiskæmi kan en millimeter faktisk gøre en livstruende forskel.

Afledningssystemer med reducerede elektroder bruges stadig dagligt til at opdage episoder med iskæmi hos indlagte patienter. Det skyldes, at når man overvåger kontinuerligt – dvs. når man vurderer EKG-ændringer over tid – er den første EKG-optagelse af mindre betydning. I stedet ligger interessen i EKG’ets dynamik, og i det scenarie er den første optagelse af ringe interesse.

Mason-Likars EKG-afledningssystem

Mason-Likars afledningssystem betyder ganske enkelt, at elektroderne på lemmerne er flyttet til truncus. Det bruges til alle former for EKG-overvågning (arytmier, iskæmi osv. ). Det bruges også til stresstest under træning (da man undgår muskelforstyrrelser fra lemmerne). Som nævnt ovenfor kan den første optagelse afvige en smule (i bølgeamplituder) fra standard 12-afledningers EKG, og derfor anses den første optagelse for at være mindre pålidelig til diagnosticering af akut iskæmi. Mason-Likars system er dog velegnet til overvågning af iskæmi over tid, da ST-T-ændringer fra basislinjen er pålidelige indikatorer for iskæmi. Se figur 24 A.

Placering af elektroder

Venstre og højre armelektroder flyttes til truncus, 2 cm under kravebenet, i fossa infraclavicularis (Figur 24 A). Den venstre benelektrode placeres i den forreste aksillærlinje mellem hoftebenskammen og det sidste ribben. Den højre benelektrode kan placeres over hoftekammen på højre side. Placering af brystafledningerne ændres ikke.

Reducerede EKG-afledningssystemer

Som nævnt ovenfor er det muligt at konstruere (matematisk) et 12-afledningssystem med færre end 10 elektroder. Generelt genererer matematisk udledte afledningssystemer EKG-bølgeformer, der er næsten identiske med det konventionelle 12-aflednings-EKG, men kun næsten. De mest anvendte afledningssystemer er Franks og EASI.

Franks afledninger

Franks system er det mest almindelige af de reducerede afledningssystemer. Det genereres ved hjælp af 7 elektroder (figur 22 B). Ved hjælp af disse afledninger udledes 3 ortogonale afledninger (X, Y og Z). Disse afledninger bruges i vektorkardiografi (VCG). Ortogonal betyder, at afledningerne er vinkelrette på hinanden. Disse afledninger giver et tredimensionelt billede af hjertets vektorer i løbet af hjertecyklussen. Vektorerne præsenteres som loop-diagrammer med separate loops for P-, QRS-, T- og U-vektoren. VCG kan dog tilnærmes ud fra 12-afledningers EKG, og det modsatte er også tilfældet, 12-afledningers EKG kan tilnærmes ud fra VCG. VCG har dog tabt meget terræn i de seneste årtier, da det er blevet tydeligt, at VCG har en meget lav specificitet for de fleste tilstande. VCG vil ikke blive diskuteret yderligere her.

Placering af elektroder

Elektroderne placeres horisontalt i det 5. interkostale rum.

• A placeres midt på aksillen til venstre.
• C placeres mellem E og A.
• H placeres på halsen.
• E placeres på brystbenet.
• I placeres midtaksillært til højre
• M placeres på rygsøjlen.
• F placeres på venstre ankel.

Afledning X stammer fra A, C og I. Afledning Y stammer fra F, M og H. Afledning Z stammer fra A, M, I, E og C.

EASI-afledninger

EASI giver en god tilnærmelse til det konventionelle 12-afledningers EKG. EASI kan dog også generere EKG-bølgeformere med amplituder og varigheder, der afviger fra 12-afledningers EKG. Dette afledningssystem genereres ved at bruge elektroderne I, E og A fra Franks afledninger og ved at tilføje elektrode S til manubrium. EASI giver også ortogonal information. Se venligst figur 22.