Tredje grads (komplet) AV-blok: EKG-kriterier, kliniske karakteristika og behandling

Dette kapitel omhandler tredjegrads AV-blok, som er synonymt med AV-dissociation, komplet AV-blok, AV-blok III og AV-blok 3. Ved tredjegrads AV-blok ledes ingen atrieimpulser til ventriklerne. Atrierne og ventriklerne er elektrisk dissocieret fra hinanden. Denne tilstand kaldes atrioventrikulær (AV) dissociation. For at ventriklerne overhovedet kan have nogen elektrisk (og dermed pumpende) aktivitet, er det vigtigt, at der opstår en flugtrytme i et ektopisk fokus (placeret distalt for blokken). Tredjegrads AV-blok er en meget alvorlig tilstand, fordi flugtrytmer kan (1) ikke forekomme, (2) forekomme forbigående eller (3) forekomme, men generere utilstrækkeligt hjerteminutvolumen. Hvis der ikke opstår en flugtrytme, vil det føre til hjertestop.

Progression fra førstegrads AV-blok til tredjegrads AV-blok er sjælden. Progression fra andengrads AV-blok Mobitz type 1 (Wenckebach-blok) er ualmindelig. Andengrads AV-blok Mobitz type 2 udvikler sig dog ofte til tredjegrads AV-blok.

EKG-eksempler er vist i figur 1.

Log in to view image, video, quiz, text

EKG-kendetegn ved tredjegrads AV-blok

På EKG’et har P-bølger ingen relation til QRS-komplekserne. QRS-komplekserne kan være normale eller brede. P-bølger har konstant PP-interval og kører lige gennem strimlen uden nogen relation til QRS-komplekser. P-bølger kan forekomme på ST-T-segmentet (figur 1, øverste panel). Atriefrekvensen er typisk hurtigere end ventrikelfrekvensen.

Det kan være meget vanskeligt at stille diagnosen tredjegrads AV-blok, hvis atrie- og ventrikelfrekvensen er ens, og P-bølgerne forekommer lige før QRS-komplekserne. Dette scenarie, som kaldes isoarytmisk AV-blok, kan endda simulere sinusrytme.

Tredje grads AV-blok medfører hjertestop, medmindre der opstår en flugtrytme. Escape-rytmer kan have smalle eller brede QRS-komplekser, afhængigt af hvor impulserne udledes, og om der samtidig er et bundtgrenblok. Escape-rytmer med smalle QRS-komplekser indikerer, at blokeringen og det ektopiske fokus (som genererer escape-rytmer) er placeret proksimalt for forgreningen af His-bundtet. Denne rytme omtales ofte som en junctional escape-rytme. Junctional escape-rytmen er regelmæssig med en frekvens på ca. 40 slag i minuttet. Hvis escape-rytmen har brede QRS-komplekser og en frekvens på 20-40, er det højst sandsynligt en ventrikulær escape-rytme. Ventrikulære escape-rytmer er upålidelige, så de kan ophøre og dermed forårsage hjertestop. Junktionel escape-rytme er mere pålidelig (risikoen for hjertestop er betydeligt lavere). Desuden er ventrikulære escape-rytmer langsomme, hvilket resulterer i reduceret minutvolumen og risiko for hypoperfusion.

Skelne mellem AV-blok 2 og AV-blok 3

Hvis det er svært at skelne mellem andengrads AV-blok og tredjegrads AV-blok, kan følgende regler være nyttige.

• Uregelmæssig ventrikelrytme tyder på andengrads AV-blok, fordi escape-rytmer i tredjegrads AV-blok er regelmæssige.
• Regelmæssig ventrikelrytme med sammenhæng mellem P og QRS og konstant PR-interval tyder på andengrads AV-blok.
• Regelmæssig ventrikelrytme og varierende PR-interval tyder på tredjegrads AV-blok, fordi atrie- og ventrikelfrekvenserne oftest ikke er ens (hvilket får PR-intervallet til at se varierende ud).

Behandling af tredjegrads AV-blok

Se venligst Håndtering af AV-blok.