Atrielle rytmer: ektopisk atrial rytme, atrial takykardi og multifokal atrial takykardi

Ektopisk atrialtakykardi (EAT eller atrialtakykardi ) opstår, når et ektopisk fokus i atrierne genererer elektriske impulser med en hastighed, der overstiger sinoatrialknuden (SA). Denne øgede atrieaktivitet kan oftest tilskrives unormal automatik eller re-entry-mekanismer; udløst aktivitet er en mindre hyppig årsag. Atriefrekvensen ligger typisk mellem 120 og 250 slag i minuttet. For at opfylde de diagnostiske kriterier for EAT skal ventrikelfrekvensen overstige 100 slagger i minuttet. Når ventrikelfrekvensen forbliver under denne tærskel, klassificeres arytmien i stedet som en ektopisk atrial rytme (EAR).

Ektopisk atrial takykardi (EAT) forekommer oftest hos personer med underliggende strukturelle eller elektriske hjertesygdomme. Mindre hyppigt kan det også forekomme hos personer uden identificerbar hjertesygdom. Medvirkende faktorer inkluderer lungesygdomme, især obstruktiv lungesygdom, brug af teofyllin og forhøjede katekolamintilstande. EAT starter typisk pludseligt, selv om en kort opvarmningsfase på ca. 5 til 10 sekunder kan gå forud for den fulde takykardi. Det er kendetegnet ved korte, hurtige udbrud af atrieaktivitet. I de fleste tilfælde er arytmien selvbegrænsende, men den kan komme igen og i nogle tilfælde vare ved i længere tid. Som ved enhver langvarig takykardi er der risiko for at udvikle takykardi-induceret kardiomyopati.

I pædiatriske populationer kan der forekomme en særlig form for atrial takykardi på grund af embryologiske rester i det atriale myokardium. Disse vævsrester fra hjertets embryogenese er i stand til at udvise markant øget automatik og fungerer dermed som ektopiske pacemakerfoci.

Udtrykket “ektopisk” udelades ofte i klinisk praksis, og disse arytmier omtales almindeligvis blot som atrial takykardi eller atrial rytme, afhængigt af den ventrikulære respons.

EKG’et ved ektopisk atriumrytme og atrialtakykardi

• En regelmæssig rytme med P-bølger, der adskiller sig i kontur fra sinus-P-bølger. Hvis P-bølgerne i afledning II er retrograde (negative), er diagnosen ligetil, da sinus-P-bølger aldrig er negative i denne afledning. Når P-bølger er positive i afledning II, er det typisk nødvendigt at sammenligne P-bølgemorfologien under takykardi og sinusrytme.
• Den isoelektriske baseline mangler det savtandsmønster, der er karakteristisk for atrieflagren.
• Hver P-bølge efterfølges af et QRS-kompleks; atrioventrikulært blok er ualmindeligt, medmindre patienten får digoxin.
• Ventrikelfrekvensen er regelmæssig og ligger typisk mellem 100 og 250 slag i minuttet ved atrial takykardi og under 100 slag i minuttet ved atrial rytme.

Se EKG-eksempler i figur 1, 2 og 3 nedenfor.

Årsager til ektopisk atrial takykardi og ektopisk atrial rytme

• Bivirkning af digoxin.
• Hjertesvigt.
• Lungesygdom (KOL, pulmonal hypertension osv.).
• Iskæmisk hjertesygdom (koronararteriesygdom).
• Strukturel hjertesygdom, hvilken som helst.

Behandling af atriefakykardi

Seponering af digoxin er typisk tilstrækkeligt hos patienter, hvis atrielle takykardi er fremkaldt af lægemidlet. Behandlingen af alle andre tilfælde er i overensstemmelse med den tilgang, der anvendes til atrieflimren og atrieflagren. Betablokkere, digoxin og calciumkanalblokkere kan bruges til at kontrollere ventrikelfrekvensen. Hvis hastighedskontrollen er utilstrækkelig, kan brugen af klasse IA, IC eller III antiarytmiske midler overvejes. Kateterablation bør overvejes hos patienter med høj risiko for tilbagefald. Elektrisk kardioversion er generelt ineffektiv i behandlingen af atriefakykardi.

Multifokal atrial takykardi

Multifokal atrial takykardi er en ualmindelig variant af ektopisk atrial takykardi. Som illustreret i figur 4 er den karakteriseret ved en uregelmæssig rytme med tydeligt synlige P-bølger (i modsætning til atrieflimren), mens P-bølgernes morfologi varierer fra slag til slag. Denne variation skyldes tilstedeværelsen af flere ektopiske atriale foci, der genererer impulser, som aktiverer atrierne. Arytmien har typisk en gradvis begyndelse. I de fleste tilfælde er der en 1:1 atrioventrikulær ledning, hvilket betyder, at hver atrieimpuls ledes til ventriklerne. Ventrikelfrekvensen ligger normalt mellem 100 og 150 slag i minuttet.

Multifokal atrial takykardi kan være intermitterende med mellemliggende perioder med sinusrytme. De mest almindelige underliggende årsager er hjertesvigt, atrial iskæmi, øget atrialt tryk, brug af theophyllamin eller kronisk lungesygdom (især KOL). Multifokal atrial takykardi kan forekomme hos børn.

Bemærk, at hvis atrierytmen er under 100 slag i minuttet, betegnes det som multifokal atrierytme.

Behandling af multifokal atrial takykardi

Behandlingen bør være rettet mod at korrigere den underliggende årsag, da fjernelse af den udløsende faktor ofte fører til spontan ophør af arytmien. Elektrisk kardioversion er kontraindiceret, da det er ineffektivt og potentielt kan forværre arytmien. Betablokkere anses generelt for at være den første farmakologiske mulighed, forudsat at der ikke er kontraindikationer som f.eks. betydelig lungesygdom. Effekten af konventionelle antiarytmiske midler er begrænset, selvom diltiazem, verapamil og amiodaron kan overvejes i udvalgte tilfælde. Derudover anbefales tilskud af magnesium og kalium som en del af den understøttende behandling.