Ekstrakorporal kardiopulmonal genoplivning (ECPR)

Ekstrakorporeal livsstøtte (ECLS) og ECMO (ekstrakorporeal membranoxygenering)

Overlevelse efter hjertestop afhænger af, at den spontane hjerterytme genoprettes. Sandsynligheden for at opnå spontan hjerteaktivitet er en funktion af varigheden af kredsløbsstillstanden og den underliggende årsag, som uddybet i tidligere kapitler (se 3-fasemodellen for hjertestop). Både brystkompressioner og defibrillering er altafgørende for at genoprette hjertets elektriske aktivitet og dermed rytme og kontraktilitet. Men i et betydeligt antal tilfælde er rytmen ikke stødbar, som det ses ved visse årsager til hjertestop (f.eks. lungeemboli) eller i tilfælde af lange no-flow- eller low-flow-perioder. Under sådanne omstændigheder mindskes effekten af kompressioner og defibrillering betydeligt. Ekstrakorporal livsstøtte (ECLS) fremstår som det eneste terapeutiske alternativ i sådanne situationer. På nuværende tidspunkt er denne behandling begrænset til veludstyrede centre og er generelt forbeholdt nøje udvalgte tilfælde.

Ekstrakorporal livsstøtte (ECLS) omfatter flere ekstrakorporale systemer, der er designet til at hjælpe i tilfælde af hjerte- eller åndedrætssvigt ved hjælp af en ekstrakorporal pumpe og oxygenator. ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation), en type ECLS, fungerer ved at trække veneblod fra patienten til en oxygenator (gasveksler), hvor det iltes og fjerner kuldioxid, og derefter genindføre det iltede blod i kredsløbet.

Brug af ECMO under hjertestop (kaldet ECPR [extracorporeal CPR]) kræver øjeblikkelig etablering af veno-arteriel ECMO (VA-ECMO). En perifer arterie (typisk lårbensarterien) og en vene (typisk lårbensvenen) kanyleres, og blodet trækkes ud af venen, iltes og tømmes for kuldioxid og skubbes derefter ind i kredsløbet via arterien.

ECPR er indiceret, når konventionel kardiopulmonal genoplivning (HLR) ikke kan opnå en stabil tilbagevenden til spontan cirkulation (ROSC). Stabil ROSC er, når den spontane cirkulation opretholdes i 20 minutter i træk uden behov for brystkompressioner.

ECMO overvejes hos personer, der kan overleve med tilfredsstillende livskvalitet, hvis cirkulationen midlertidigt understøttes af ECMO. Desuden kan ECMO være nødvendig for at lette procedurer såsom perkutan koronar intervention (PCI) eller pulmonal embolektomi. ECMO fungerer således som en bro, der tilbyder støtte, indtil der kan opnås en endelig eller midlertidig terapeutisk løsning.

Der er ikke konsensus om kriterierne for opstart af ECMO. Ofte anvendte kriterier omfatter dog følgende

1. Et overværet hjertestop med øjeblikkelig HLR fra tilskuere.
2. Kanyleringen skal være afsluttet inden for 60 minutter efter sammenbruddet.
3. Der gives ofte fortrinsret til yngre patienter, typisk under 65 år, som ikke har væsentlige komorbiditeter.
4. Den underliggende ætiologi for hjertestoppet skal kunne reverseres.
5. Indikationen er stærkere hos yngre personer.

Individuelle patientforhold og klinisk vurdering er altafgørende for at afgøre, om det er hensigtsmæssigt og muligt at påbegynde ECMO.

Effekten af ECMO (ECPR) ved refraktært hjertestop uden for hospitalet

Flere studier har undersøgt effekten af ECMO (ECPR). Resultaterne af disse studier er som følger:

• Suverein et al (2023): I et randomiseret multicenterforsøg blev effekten af ekstrakorporal hjerte-lunge-redning (ECPR) sammenlignet med konventionel HLR hos patienter med refraktært hjertestop uden for hospitalet. Patienter i alderen 18 til 70 år, som fik HLR af tilskuere, og som oprindeligt havde en ventrikulær arytmi uden tilbagevenden af spontan cirkulation inden for 15 minutter, blev inkluderet. Efter 30 dage havde 20 % af patienterne i gruppen med ekstrakorporal HLR og 16 % i gruppen med konventionel HLR et gunstigt neurologisk resultat. Denne forskel var ikke statistisk signifikant.
• Yannopoulos et al (2020): I et randomiseret forsøg blev ekstrakorporal membranoxygenering (ECMO) sammenlignet med konventionel HLR blandt patienter, der oplevede hjertestop uden for hospitalet (OHCA) med refraktær ventrikelflimmer. Af de 30 patienter, der deltog (15 i hver gruppe), var overlevelsen til udskrivning fra hospitalet 7 % i standard ACLS-gruppen og 43 % i den ECMO-faciliterede genoplivningsgruppe. Undersøgelsen blev afsluttet tidligt på grund af ECMO’s betydelige overlegenhed. Denne forskning indikerer, at tidlig ECMO-faciliteret genoplivning forbedrer overlevelsen til udskrivning fra hospitalet betydeligt for disse patienter sammenlignet med konventionel HLR.
• Napp et al (2020): Dette randomiserede forsøg sammenlignede en hyperinvasiv tilgang med standardbehandling. Den hyperinvasive tilgang kombinerede præhospital intraarrest hypotermi, mekanisk brystkompression, ekstrakorporal livsstøtte (ECLS) på hospitalet og tidlige invasive procedurer for alle OHCA-patienter, der formodes at være af kardial oprindelse. Kvalificerede patienter var dem, der ikke opnåede spontan cirkulation (ROSC) efter mindst 5 minutters avanceret hjertestøtte (ACLS) udført af akutteams. Forsøget konkluderede, at en hyperinvasiv tilgang ikke forbedrede overlevelsen signifikant med neurologisk gunstige resultater efter 180 dage sammenlignet med konventionel HLR. Forfatteren bemærkede dog, at forsøget muligvis var underpowered.
  

Referencer

Early Extracorporeal CPR for Refractory Out-of-Hospital Cardiac Arrest Liste over forfattere. Martje M. Suverein, M.D., Thijs S.R. Delnoij, M.D., Roberto Lorusso, M.D., Ph.D., George J. Brandon Bravo Bruinsma, M.D., Ph.D., Luuk Otterspoor, M.D., Ph.D., Carlos V. Elzo Kraemer, M.D., Alexander P.J. Vlaar, M.D., Ph.D., Joris J. van der Heijden, M.D., Erik Scholten, M.D., Corstiaan den Uil, M.D., Ph.D., Tim Jansen, M.D., Ph.D., Bas van den Bogaard, M.D., Ph.D., Marijn Kuijpers, M.D., Ka Yan Lam, M.D., José M. Montero Cabezas, M.D., Antoine H.G. Driessen, M.D., Ph.D., Saskia Z.H. Rittersma, M.D., Ph.D., Bram G. Heijnen, M.D., Dinis Dos Reis Miranda, M.D., Gabe Bleeker, M.D., Ph.D., Jesse de Metz, M.D., Ph.D., Renicus S. Hermanides, M.D., Ph.D., Jorge Lopez Matta, M.D., Susanne Eberl, M.D., Dirk W. Donker, M.D., Ph.D., Robert J. van Thiel, M.D., Sakir Akin, M.D., Ph.D., Oene van Meer, M.D., José Henriques, M.D., Ph.D., Karen C. Bokhoven, M.D., Loes Mandigers, M.D., Jeroen J.H. Bunge, M.D., Martine E. Bol, M.Sc., Bjorn Winkens, Ph.D., Brigitte Essers, Ph.D., Patrick W. Weerwind, Ph.D., Jos G. Maessen, M.D., Ph.D., og Marcel C.G. van de Poll, M.D., Ph.D. N Engl J Med 2023; 388:299-309 DOI: 10.1056/NEJMoa2204511

Bellezzo JM, Shinar Z, Davis DP, et al. Akutlæge-initieret ekstrakorporeal kardiopulmonal genoplivning. Resuscitation 2012;83:966-970.

Haneya A, Philipp A, Diez C, et al. 5 års erfaring med kardiopulmonal genoplivning ved hjælp af ekstrakorporal livsstøtte hos patienter med hjertestop, der ikke har fået foretaget en kardiotomi. Resuscitation 2012;83:1331-1337.

Le Guen M, Nicolas-Robin A, Carreira S, et al. Ekstrakorporal livsstøtte efter refraktært hjertestop uden for hospital. Crit Care 2011;15:R29-R29.

Chen Y-S, Lin J-W, Yu H-Y, et al. Hjertelungeredning med assisteret ekstrakorporal livsstøtte versus konventionel hjertelungeredning hos voksne med hjertestop på hospitalet: et observationsstudie og en propensity-analyse. Lancet 2008;372:554-561.

Sakamoto T, Morimura N, Nagao K, et al. Ekstrakorporal kardiopulmonal genoplivning versus konventionel kardiopulmonal genoplivning hos voksne med hjertestop uden for hospitalet: et prospektivt observationsstudie. Resuscitation 2014;85:762-768.

Kagawa E, Inoue I, Kawagoe T, et al. Vurdering af resultater og forskelle mellem hjertestoppatienter på og uden for hospitalet behandlet med hjerte-lunge-redning ved hjælp af ekstrakorporal livsstøtte. Resuscitation 2010;81:968-973.

Belohlavek J, Kucera K, Jarkovsky J, et al. Hyperinvasiv tilgang til hjertestop uden for hospitalet ved hjælp af mekanisk brystkompressionsanordning, præhospital intraarrest køling, ekstrakorporal livsstøtte og tidlig invasiv vurdering sammenlignet med standardbehandling: et randomiseret forslag til sammenlignende undersøgelse af parallelle grupper: “Prag OHCA-undersøgelse” J Transl Med 2012;10:163-163.

Bol ME, Suverein MM, Lorusso R, et al. Early initiation of extracorporeal life support in refractory out-of-hospital cardiac arrest: design and rationale of the INCEPTION trial. Am Heart J 2019;210:58-68.

Belohlavek J, Smalcova J, Rob D, et al. Effekt af transport inden for anholdelse, ekstrakorporal hjerte-lunge-redning og øjeblikkelig invasiv vurdering og behandling på funktionelt neurologisk resultat ved refraktært hjertestop uden for hospital: et randomiseret klinisk forsøg. JAMA 2022;327:737-747.