Faktorer, der ændrer infarktstørrelsen og det naturlige forløb ved akut myokardieinfarkt (AMI)

Den traditionelle skelnen mellem NSTE-ACS (NSTEMI, Non-STEMI) og STE-ACS (STEMI) er lidt forenklet. I virkeligheden ændres forløbet ved akut myokardieinfarkt (AMI) af flere faktorer. De vigtigste af disse og deres implikationer er som følger:

• Trombosens størrelse (dvs. graden af arterieobstruktion): Jo større obstruktion, jo mere omfattende iskæmi/infarkt.
• Trombosens placering i arterien: En proksimalt placeret trombe vil afskære blodgennemstrømningen til flere grene og dermed mere myokardium sammenlignet med en distalt placeret trombe.
• Varigheden af iskæmien: Jo længere tid iskæmien varer, jo mere omfattende bliver infarktet.

Disse tre faktorer er de vigtigste for infarktets størrelse. Der er dog yderligere faktorer, som fortjener at blive nævnt.

Kollateralt kredsløb: forbundne kranspulsårer

Den koronare kollaterale cirkulation kan være ekstremt vigtig. Kollateralt kredsløb udvikles i iskæmisk myokardium, fordi langvarig iskæmi får myokardiet til at udskille vækstfaktorer (især VEGF [vascular endothelial growth factor]), som stimulerer nærliggende arterier til at danne nye kar ind i den iskæmiske zone. De nydannede kar, som kan stamme fra andre grene af den samme kranspulsåre eller en anden kranspulsåre, vil afhjælpe iskæmien, forbedre myokardiefunktionen og øge modstanden mod episoder med mere alvorlig myokardieiskæmi.

Kollateralt kredsløb kan være meget effektivt til at reducere iskæmi. Faktisk kan den være så effektiv, at en total okklusion i hovedpulsåren måske ikke fører til infarkt på grund af kollateraler. Af og til kan patienter med totale og proksimale okklusioner vise sig uden ST-segmentforhøjelser (som de burde have) på grund af en rig kollateral cirkulation i det iskæmiske område. Desuden kan intensiv kollateral cirkulation også forhindre iskæmi i at opstå under stresstest, hvilket fører til falsk negativ stresstest. Undersøgelser har vist, at hvis myokardiet får 30 % af sin hvileperfusion fra kollateraler, kan det overleve i 60 minutter i tilfælde af en total okklusion eller >5 timer i tilfælde af en delvis okklusion.

Koronararteriens anatomi

Der er individuel variation i koronararteriens anatomi. Disse detaljer vil blive diskuteret i senere kapitler. Indtil videre er det tilstrækkeligt at bemærke, at jo mere myokardium, der forsynes af en arterie, desto større er det iskæmiske område i tilfælde af okklusion.

Iskæmisk prækonditionering: forberedelse til iskæmi

Begrebet iskæmisk prækonditionering blev udviklet til at årtier siden. I forsøg med hundehjerter blev det vist, at en 5-minutters okklusions-reflow-cyklus gentagne gange på circumflex-arterien før en 60-minutters okklusion af den venstre anteriore descenderende koronararterie (LAD) ville reducere infarktstørrelsen med 60 % sammenlignet med en direkte okklusion af LAD. Derfor troede man, at musklen kunne prækonditioneres (akklimatiseres, tilpasses) til iskæmi på afstand. Det blev og bliver stadig foreslået, at iskæmisk myokardium udskiller beskyttende stoffer, som påvirker og prækonditionerer myokardiecellernes stofskifte.

Forskere har skubbet til forestillingen om, at gentagne cyklusser af forbigående iskæmi fremkalder den beskyttende effekt. Nogle undersøgelser (herunder randomiserede kliniske forsøg) har antydet fordele ved iskæmisk prækonditionering, mens andre undersøgelser ikke har kunnet fastslå en sådan relation. Den mest citerede undersøgelse til dato, Botker et al, rapporterede, at fjern iskæmisk konditionering øger myokardiebevarelsen. Grunden til, at dette er yderst relevant, er, at identifikationen af en beskyttende faktor kunne lede udviklingen af et farmakologisk middel, der kan lindre iskæmi ved at fremkalde den samme effekt. Ikke desto mindre er de mekanismer, der ligger til grund for iskæmisk prækonditionering, og om fænomenet rent faktisk eksisterer, stadig uklare. Flere undersøgelser (Hausenloy et al.) har ikke kunnet påvise nogen effekt af iskæmisk fjernkonditionering.

Kardiobeskyttende medicin

Betablokkere har en negativ kronotrop og inotrop effekt, hvilket betyder, at de sænker hjertefrekvensen og mindsker kontraktiliteten. Det reducerer myokardiets stofskifte og dermed iskæmien. Undersøgelser udført i 1980’erne og 1990’erne viste, at indgivelse af betablokkere kunne begrænse infarktets størrelse (Yusuf et al, Swedberg et al, Herlitz et al).

Aspirin er, hvis det giver tidligt, meget effektivt til at reducere infarktstørrelsen. Tidlige studier udført for årtier siden viste, at aspirin kan reducere risikoen for død med 50 % ved STE-ACS (STEMI) og 20-30 % ved NSTE-ACS (Non-STEMI).

Statiner påvirker ikke risikoen for infarkt/dødelighed på kort sigt, men bestemt på lang sigt. Statiner sænker LDL-kolesterol, hvilket resulterer i lavere risiko for akut myokardieinfarkt, slagtilfælde og kardiovaskulær dødelighed.

Interessant nok viser undersøgelser, at jo mere kardiobeskyttende medicin, der anvendes, jo lavere er risikoen for at udvikle STE-ACS i tilfælde af akut koronarsyndrom. Derfor kan disse evidensbaserede lægemidler reducere risikoen for at udvikle totale og proksimale okklusioner.

Kredsløbsstress: takykardi, anæmi og hypotension

Takykardi, anæmi og hypotension forværrer situationen ved akut koronarsyndrom og fører til større infarkter, hvis de ikke behandles.