Præmature ventrikulære komplekser (ventrikulære ekstrasystoler)

Præmature ventrikulære komplekser kaldes også præmature ventrikulære slagger, præmature ventrikulære kontraktioner eller bare ventrikulære slagger/kontraktioner.

Et præmaturt ventrikulært kompleks ses på EKG’et som et unormalt og bredt QRS-kompleks, der opstår tidligere end forventet i hjertets cyklus. Det er forårsaget af en impuls, der udløses fra et ektopisk fokus, som kan være placeret hvor som helst i ventriklerne. Den ektopiske impuls depolariserer ventriklerne; fordi impulsen udløses i ventriklerne, vil den sprede sig helt eller delvist uden for ledningssystemet og dermed producere et bredt QRS-kompleks (QRS-varighed ≥0,12 s). Se figur 1 for et eksempel.

Den præmature ventrikulære impuls erstatter et sinusslag og fremkalder en forsinkelse til det næste sinusslag (RR-intervallet øges efter et præmaturt ventrikulært kompleks). Det giver mere tid til at fylde ventriklerne med blod (øget ventrikelfyldning). Personer med for tidlige slag kan opfatte dette som hjertebanken på grund af de stærkere ventrikulære sammentrækninger, der er forårsaget af den øgede fyldning.

Ventrikulære præmature komplekser indledes ikke af P-bølger, fordi den ektopiske impuls stammer fra ventriklerne og ikke påvirker atrierne (med de undtagelser, der er beskrevet nedenfor).

Selvom præmature ventrikulære sammentrækninger for det meste er harmløse, kan de udløse vedvarende ventrikulære takyarytmier. Dette vil også blive diskuteret senere.

Den impuls, der udløses fra et ektopisk fokus i ventriklerne, vil sprede sig unormalt (fordi impulsen ikke kom ind i ventriklerne gennem His-bundtet). Unormal depolarisering vil derfor føre til unormal repolarisering. Dette forklarer de sekundære ST-T-ændringer, der ses ved præmature ventrikulære komplekser; ST-T-vektoren vil være rettet modsat QRS-vektoren. Som det ses i figur 1, viser det præmature ventrikulære kompleks et positivt QRS-kompleks efterfulgt af et negativt ST-T-segment. ST-T-segmentet er således rettet modsat QRS (dette kaldes diskordant ST-T-segment).

Ventrikulære præmature sammentrækninger og den komplette kompensatoriske pause

En for tidlig ventrikulær sammentrækning efterfølges af en komplet kompenserende pause, hvilket betyder, at det næste sinusslag kommer til tiden. Intervallet mellem sinusslagene før og efter det præmature slag vil være to sinuscyklusser (2 RR-intervaller). Dette skyldes, at den præmature ventrikulære impuls ikke aflader og nulstiller sinoatrialknuderne, som derfor vil fortsætte efter planen. Se figur 2.

Log in to view image, video, quiz, text

Klassificering af præmature ventrikulære sammentrækninger

Når hvert andet slag på EKG’et er et præmaturt ventrikulært kompleks (PVC), betegnes rytmen som PVC i bigemini (Figur 3). Hvis hvert tredje slag er et PVC, kaldes det PVC i trigemini. På samme måde kan der være quadrigemini og så videre.

To på hinanden følgende præmature ventrikulære sammentrækninger kaldes et par . Hvis der forekommer 3 til 30 præmature ventrikulære sammentrækninger i træk, kaldes det ikke-vedvarende ventrikulære takykardi (hvis frekvensen er >100 slag/min) eller ventrikulær rytme (hvis frekvensen er <100 slag/min). Hvis mere end 30 på hinanden følgende slagger er præmature ventrikulære sammentrækninger, kaldes det vedvarende ventrikulære takykardi, hvis frekvensen er >100 slagger/min.

Præmature ventrikulære komplekser, der udløses af det samme ektopiske fokus, vil typisk have lignende morfologi (udseende) og konstant timing. Sådanne præmature ventrikulære komplekser betegnes som monomorfe (eller unifokale ). Dette er eksemplificeret i figur 3.

Polymorfe præmature ventrikulære komplekser viser konstant timing, men varierende morfologi. Disse slagger stammer typisk fra det samme ektopiske fokus, men spredningen af impulsen (fra det ektopiske fokus) varierer fra et slag til et andet (Figur 4).

Log in to view image, video, quiz, text

Multifokale præmature ventrikulære komplekser har varierende morfologi og varierende timing. Disse slag udløses af flere ektopiske foci i ventriklerne (Figur 5).

Det er også muligt at bestemme, hvor det ektopiske fokus er placeret, ved at vurdere morfologien af det præmature slag i afledning V1. Hvis morfologien i afledning V1 ligner et højre grenblok (dvs. overvejende positivt), er det ektopiske fokus placeret i venstre ventrikel. Hvis morfologien i afledning V1 ligner et venstre grenblok (dvs. overvejende negativt), er det ektopiske fokus placeret i de højre ventrikler.

Fusionerede slagger

Hvis en normal atrieimpuls ledes til ventriklerne omtrent samtidig med, at en præmatur ventrikulær impuls udledes, kan ventriklerne blive depolariseret af begge disse impulser. Dette sker typisk, hvis den præmature ventrikulære impuls udløses sent, omkring tidspunktet for den normale sinusimpuls. Den resulterende morfologi af QRS-komplekset vil ligne en kombination (en fusion) af det normale slag og PVC’en. Se figur 6.

Log in to view image, video, quiz, text

Undtagelser fra komplet kompenserende pause

Selvom den komplette kompenserende pause er meget typisk for det præmature ventrikulære kompleks (PVC), er der tilfælde, hvor den ikke forekommer.

• Interpoleret PVC: Hvis et PVC opstår tidligt efter et normalt slag, kan det atrioventrikulære ledningssystem være repolariseret på det tidspunkt, hvor den næste sinusimpuls afgives (denne impuls ledes normalt ikke til ventriklerne på grund af refraktæritet i det atrioventrikulære ledningssystem), hvorved atrieimpulsen når ventriklerne og depolariserer dem. Dette kaldes en interpoleret PVC, og den vises på EKG’et som en PVC, der opstår mellem to sinusslag, og der er ingen erstatningsslag og ingen pause.
• Retrograd atrial aktivering: Af og til kan den ventrikulære impuls ledes baglæns gennem His-bundtet ind i atrierne og depolarisere både atrierne og sinoatrialknuden. Dette nulstiller uret i sinoatrialknuden. Det næste sinusslag vil forekomme en sinuscyklus efter nulstilling af sinusknuden. Pausen vil være mindre end kompensatorisk, og den retrograde P-bølge er ofte synlig på ST-T-segmentet.
• Ventrikulært ekko: Dette er et sjældent fænomen, hvor impulsen fra PVC’en ledes gennem den atrioventrikulære knude, hvor den cirkulerer tilbage til ventriklerne, som aktiveres igen. Dette giver et par med mindre end kompenserende pause.

Klinisk relevans af præmature ventrikulære sammentrækninger

Præmature ventrikulære sammentrækninger er almindelige hos både raske personer, og der er solid evidens for, at de ikke påvirker den kardiovaskulære langtidsprognose hos disse personer. Præmature ventrikulære komplekser er endnu mere almindelige blandt personer med hjertesygdom. For tidlige ventrikelkomplekser kan være invaliderende, selv for raske personer.

Sunde personer

Næsten 30 % af alle raske personer udviser for tidlige ventrikulære sammentrækninger under stresstest. Mandligt køn, stress, nervøsitet, tobak, kaffe, hypokalæmi, infektion, alkohol, søvnmangel og visse lægemidler er forbundet med øget forekomst af for tidlige ventrikulære slag. Desuden stiger hyppigheden af præmature slagger med alderen.

Sunde personer kan vise præmature ventrikulære komplekser på EKG under screening. Det kan være symptomatisk eller asymptomatisk. Hjertebanken og følelsen af, at hjertet “springer et slag over”, er almindelige symptomer. Ubehag i brystet eller halsen er mindre almindeligt.

Nogle få for tidlige ventrikulære sammentrækninger dagligt hos ellers raske personer anses for at være godartede og påvirker ikke den kardiovaskulære prognose. Men hvis for tidlige ventrikulære slag udgør en betydelig del af alle hjerteslag i løbet af dagen, er situationen mere problematisk. Hvis >15% af alle slagger er for tidlige ventrikulære slagger, er der risiko for PVC-induceret kardiomyopati og dysfunktion i venstre ventrikel. I sådanne tilfælde er det klogt at henvise patienten til en invasiv undersøgelse; det er ofte muligt at fjerne det ektopiske fokus (foci) ved hjælp af ablationsterapi. Dette kan også vende den etablerede kardiomyopati.

Personer med hjertesygdom

For tidlige ventrikulære slag er almindelige blandt personer med hjertesygdomme. Hyppigheden af for tidlige slag øges ved en lang række tilstande, f.eks. iskæmisk (koronar) hjertesygdom. Disse personer er generelt mere påvirkede af for tidlige hjerteslag, da de allerede har en nedsat hjertefunktion. Fordi for tidlige ventrikulære slag har en ineffektiv ventrikulær sammentrækning, kan det reducere hjertets output og dermed forårsage forværring af iskæmisk hjertesygdom og hjertesvigt.

R-on-T-fænomenet

R-on-T-fænomenet er blevet diskuteret her.

Behandling af for tidlige ventrikulære sammentrækninger

Underliggende hjertesygdom skal udelukkes hos personer uden tidligere kendt hjertesygdom. Proceduren skal individualiseres og styres af EKG, anamnese og fund ved fysisk undersøgelse. Ret få ellers raske personer har brug for behandling. Blandt dem med hjertesygdom bør tilbøjeligheden til at behandle være højere. Før behandling iværksættes, er det vigtigt at analysere kalium- og magnesiumniveauer, fordi hypokaliæmi og hypomagnesiæmi kan forårsage PVC’er, og disse årsager er reversible.

Behandling iværksættes, hvis (1) symptomerne er betydelige, (2) PVC’erne udgør en betydelig del af alle slag i løbet af dagen (undersøgt med Holter-ECG), eller (3) hvis PVC’erne har en negativ hæmodynamisk effekt. Det første valg af medicin er betablokkere (bisoprolol 5-10 mg en gang dagligt eller metoprolol med vedvarende frigivelse 50-100 mg en gang dagligt). Betablokkere er dog ofte utilstrækkelige, og symptomerne kan vare ved. Klasse I antiarytmika kan forsøges, og det samme kan amiodaron. Man bør have invasiv behandling med ablation i tankerne.