Sådan tolker du EKG’et: En systematisk tilgang

Lektion Progress

0% Complete

En systematisk tilgang til EKG-tolkning: en effektiv og sikker metode

EKG’et skal altid tolkes systematisk. Det kan være skadeligt ikke at udføre en systematisk tolkning af EKG’et. Den tolkningsalgoritme, der præsenteres nedenfor, er let at følge, og den kan udføres af alle. Læseren vil efterhånden bemærke, at EKG-tolkningen lettes markant ved at bruge en algoritme, da den minimerer risikoen for at overse vigtige abnormiteter og også fremskynder tolkningen. Bemærk, at dette kapitel indledes med en omfattende diskussion i kapitlet Karakteristika og definitioner af det normale EKG og den medfølgende lommeguide til EKG-tolkning.

1. Rytme

Vurder ventrikulær (RR-intervaller) og atrial (PP-intervaller) hastighed og rytme:

Er ventrikelrytmen regelmæssig? Hvad er ventrikelfrekvensen (slag/min)?
Er atrierytmen regelmæssig? Hvad er atriefrekvensen (slag/min)?
P-bølger skal gå forud for hvert QRS-kompleks, og P-bølgen skal være positiv i afledning II.

Almindelig fond

Sinusrytme (som er den normale rytme) har følgende karakteristika: (1) hjertefrekvens 50-100 slag pr. minut; (2) P-bølgen går forud for hvert QRS-kompleks; (3) P-bølgen er positiv i afledning II og (4) PR-intervallet er konstant.
Årsager til bradykardi: sinusbradykardi, sinoatrialt blok, sinoatrialt stop/hæmning, andengrads AV-blok, tredjegrads AV-blok. Bemærk, at der kan opstå flugtrytmer under bradykardi. Bemærk også, at bradykardi på grund af dysfunktion i sinoatrialknuden kaldes sinusknudedysfunktion (SND). Hvis en person med EKG-tegn på SND er symptomatisk, klassificeres tilstanden som syg sinus-syndrom (SSS).
Årsager til takykardi (takyarytmi) med smalle QRS-komplekser (QRS-varighed <0,12 s): Sinustakykardi, uhensigtsmæssig sinustakykardi, sinoatrial re-entry-takykardi, atrieflimren, atrieflagren, atrialtakykardi, multifokal atrialtakykardi, AVNRT, AVRT (præeksitation, WPW). Bemærk, at smal kompleks takyarytmi sjældent forårsager kredsløbskompromittering eller -kollaps.
Årsager til takykardi (takyarytmi) med brede QRS-komplekser (QRS-varighed ≥0,12 s): Ventrikulær takykardi er den mest almindelige årsag, og den er potentielt livstruende. Bemærk, at 10 % af de bredkomplekse takykardier faktisk stammer fra atrierne, men QRS-komplekserne bliver brede på grund af unormal ventrikulær depolarisering (f.eks. sinustakykardi med samtidig grenblok i venstre bundt).

2. P-bølgemorfologi og PR-interval

Vurder P-bølgens morfologi og PR-intervallet

P-bølgen er altid positiv i afledning II (faktisk altid positiv i afledning II, III og aVF).
P-bølgens varighed skal være <0,12 s (alle afledninger).
P-bølgens amplitude skal være ≤2,5 mm (alle afledninger).
PR-intervallet skal være 0,12-0,22 s (alle afledninger).

Almindelig fond

P-bølgen skal være positiv i afledning II, ellers kan rytmen ikke være sinusrytme.
P-bølgen kan være bifasisk (bifasisk) i V1 (den negative afbøjning skal være <1 mm). Den kan have en fremtrædende anden pukkel i de nedre ekstremitetsafledninger (især afledning II).
P mitrale: øget P-bølgevarighed, forstærket anden pukkel i afledning II og forstærket negativ afbøjning i V1.
P pulmonale: øget P-bølge amplitude i afledning II og V1.
Hvis P-bølgen ikke er tydeligt synlig: Se efter retrograde (inverterede) P-bølger, som kan være placeret hvor som helst mellem J-punktet og den terminale del af T-bølgen.
PR-interval >0,22 s: førstegrads AV-blok.
PR-interval <0,12 s: Præeksitation (WPW-syndrom).
Andengrads AV-blok Mobitz type I (Wenckebach-blok): Gentagne cyklusser med gradvist stigende PR-interval, indtil en atrial impuls (P-bølge) er blokeret i den atrioventrikulære knude, og QRS-komplekset ikke vises.
Andengrads AV-blok Mobitz type II: intermitterende blokerede atrieimpulser (ingen QRS ses efter P), men med konstant PR-interval.
Tredje grads AV-blok: Alle atrieimpulser (P-bølger) blokeres af den atrioventrikulære knude. Der opstår et flugtrytme (ellers følger hjertestop), som kan have smalle eller brede QRS-komplekser, afhængigt af dens oprindelse. Der er ingen relation mellem P-bølger og flugtrytmens QRS-komplekser, og atrierytmen er typisk hurtigere end flugtrytmen (begge rytmer er typisk regelmæssige).

3. QRS-komplekser

Vurder QRS-varighed, amplituder, Q-bølger, R-bølgeprogression og -akse

QRS-varigheden skal være <0,12 s (normalt 0,07-0,10 s).
Der skal være mindst én ekstremitetsafledning med R-bølgeamplitude >5 mm og mindst én brystafledning (prækordial) med R-bølgeamplitude >10 mm; ellers er der tale om lavspænding.
Dererhøj spænding, hvis amplituderne er for høje, dvs. hvis følgende betingelse er opfyldt: S-bølgeV1eller_V2 _R-bølgeV5 >35 mm.
Se efter patologiske Q-bølger. Patologiske Q -bølger er ≥0,03 s og/eller amplitude ≥25% af R-bølgens amplitude i samme afledning, i mindst 2 anatomisk sammenhængende afledninger.
Er R-bølgeprogressionen i brystafledningerne (V1-V6) normal?
Er den elektriske akse normal? Den elektriske akse vurderes i ekstremitetsafledninger og skal være mellem -30° og 90°.

Almindelig fond

Bredt QRS-kompleks (QRS-varighed ≥0,12 s): Venstre grenblok. Højre bundtgrenblok. Uspecifik intraventrikulær ledningsforstyrrelse. Hyperkaliæmi. Klasse I antiarytmiske lægemidler. Tricykliske antidepressiva. Ventrikulære rytmer og ventrikulære ekstrasystoler (præmature komplekser). Kunstig pacemaker, som stimulerer i hjertekammeret. Afvigende overledning (aberrancy). Præeksitation (Wolff-Parkinson-White syndrom).
Kort QRS-varighed: ingen klinisk relevans.
Høj spænding: Hypertrofi (enhver afledning). Venstre grenblok (afledning V5, V6, I, aVL). Højre grenblok (V1-V3). Normal variant hos yngre, veltrænede og slanke personer.
Lav spænding: Normal variant. Forkert placerede afledninger. Kardiomyopati. Kronisk obstruktiv lungesygdom. Perimyokarditis. Hypothyreose (typisk ledsaget af bradykardi). Pneumothorax. Omfattende myokardieinfarkt. Fedme. Perikardieeffusion. Pleural effusion. Amyloidose.
Patologiske Q-bølger: Myokardieinfarkt. Venstresidig pneumothorax. Dextrokardie. Perimyokarditis. Kardiomyopati. Amyloidose. Bundle branch blocks. Anterior fascikulær blok. Præ-eksitation. Ventrikulær hypertrofi. Akut cor pulmonale. Myxom.
Fragmenterede QRS-komplekser indikerer ardannelse i myokardiet (for det meste på grund af infarkt).
Unormal progression af R-bølger: Myokardieinfarkt. Højre ventrikelhypertrofi (omvendt R-bølgeprogression). Venstre ventrikelhypertrofi (forstærket R-bølgeprogression). Kardiomyopati. Kronisk cor pulmonale. Venstre bundt grenblok. Præ-eksitation.
Dominerende R-bølge i V1/V2: Forkert placerede brystelektroder. Normal variant. Situs inversus. Posterolateralt infarkt/iskæmi (hvis patienten oplever ubehag i brystet). Højre ventrikelhypertrofi. Hypertrofisk kardiomyopati. Højre grenblok. Præ-eksitation.
Afvigelse af højre akse: Normal hos nyfødte. Højre ventrikelhypertrofi. Akut cor pulmonale (lungeemboli). Kronisk cor pulmonale (KOL, pulmonal hypertension, pulmonalklapstenose). Lateral ventrikelinfarkt. Præ-eksitation. Omskiftede armelektroder (negativ P og QRS-T i afledning I). Situs inversus. Venstre posterior fascikulært blok diagnosticeres, når aksen er mellem 90° og 180° med rS-komplekser i I og aVL samt qR-komplekser i III og aVF (med QRS-varighed <0,12 sekunder), forudsat at andre årsager til højre akseafvigelse er udelukket.
Afvigelse af venstre akse: Venstre bundtgrenblok. Venstre ventrikelhypertrofi. Inferiort infarkt. Præeksitation. Venstre anteriort fascikulært blok diagnosticeres, hvis aksen er mellem -45° og 90° med qR-kompleks i aVL og QRS-varighed er 0,12 s, forudsat at andre årsager til venstre akseafvigelse er udelukket.
Ekstrem akseafvigelse: Sjældent set. Sandsynligvis fejlplacerede elektroder. Hvis rytmen er takykardi med bredt QRS-kompleks, er årsagen sandsynligvis ventrikulær takykardi.

4. ST-segmentet

Vurder ST-segmentet (morfologi, depression, elevation)

ST-segmentet skal være fladt og isoelektrisk (på niveau med basislinjen). Det kan være let opadgående ved overgangen til T-bølgen.
ST-segmentets afvigelse (forhøjelse og sænkning) måles i J-punktet.

Almindelig fond

Godartet ST-segmentforhøjelse er meget almindelig i befolkningen, især i de prækordiale afledninger (V2-V6). Op til 90 % (i visse aldersgrupper) af raske mænd og kvinder udviser konkave ST-segmentforhøjelser i V2-V6 (dette kaldes det mandlige/kvindelige mønster). ST-segmentforhøjelser, som ikke er godartede eller skyldes iskæmi, er ret almindelige (anført nedenfor).
ST-segment depression er ualmindelig blandt raske personer. ST-segment-sænkning er særligt mistænkelig i brystafledningerne. Retningslinjerne anbefaler, at <0,5 mm ST-segment-sænkning accepteres i alle afledninger.
Årsager til forhøjelse afST-segmentet: Iskæmi. Myokardieinfarkt med ST-segmentforhøjelse (STEMI). Prinzmetals angina (koronar vasospasme). Mandligt/kvindeligt mønster. Tidlig repolarisering. Perimyokarditis. Venstre grenblok. Uspecifik intraventrikulær ledningsforstyrrelse. Venstre ventrikelhypertrofi. Brugadas syndrom. Takotsubo-kardiomyopati. Hyperkaliæmi. Efter kardioversion. Lungeemboli. Præ-eksitation. Aortadissektion, der påvirker koronararterierne. Venstre ventrikel aneurisme.
Årsager til ST-segment depression: Iskæmi. Myokardieinfarkt uden ST-segmentforhøjelse (NSTEMI/NSTE-AKS). Fysiologisk ST-segment depression. Hyperventilation. Hypokaliæmi. Høj sympatisk tone. Digoxin. Venstre grenblok. Højre grenblok. Præeksitation. Venstre ventrikelhypertrofi. Højre ventrikelhypertrofi. Hjertesvigt. Takykardi.
Årsager til bølger/deflektioner i J-punktet (J-bølgesyndromer): Brugadas syndrom. Tidlig repolarisering.

5. T-bølge

Vurder T-bølgens morfologi

Bør være i overensstemmelse med QRS-komplekset. Bør være positiv i de fleste afledninger.
T-bølgeprogressionen skal være normal i brystafledningerne.
I ekstremitetsafledninger er amplituden højest i afledning II, og i brystafledningerne er amplituden højest i V2-V3.

Almindelige fonde

Normale varianter: En isoleret (enkelt) T-bølgeinversion accepteres i afledning V1 og III. I nogle tilfælde kan T-bølgeinversionerne fra barndommen fortsætte i V1-V3 (V4), hvilket kaldes vedvarende juvenilt T-bølgemønster. I sjældne tilfælde forbliver alle T-bølger inverterede, hvilket kaldes global idiopatisk T-bølgeinversion (V1-V6).
T-bølge inversion uden samtidig ST-segmentafvigelse: Dette er ikke et tegn på igangværende iskæmi, men kan være postiskæmisk. En type post-iskæmisk T-bølgeinversion er særlig akut, nemlig Wellen’s syndrom (karakteriseret ved dybe T-bølgeinversioner i V1-V6 hos patienter med nylige episoder af brystsmerter). Cerebrovaskulær fornærmelse (blødning). Lungeemboli. Perimyokarditis (efter normalisering af ST-segmentforhøjelsen bliver T-bølger inverteret ved perimyokarditis). Kardiomyopati.
T-bølge inversion med samtidig ST-segmentafvigelse: akut (igangværende) myokardieiskæmi.
Høje T-bølger: Normal variant. Tidlig repolarisering. Hyperkaliæmi. Venstre ventrikelhypertrofi. Venstre bundt grenblok. Lejlighedsvis perimyokarditis. Høje (hyperakutte) T-bølger kan ses i den meget tidlige fase af STEMI.

6. QTc-interval og U-bølge

Vurder QTc-interval og U-bølge

QTc-varighed mænd ≤0,45 s.
QTc-varighed kvinder ≤0,46 s.
Forlænget QTc-varighed kan forårsage ondartede arytmier (torsade de pointes, som er en type ventrikulær takykardi).
Forkortet QTc-varighed (≤0,32 s) er sjælden, men kan også forårsage ondartede ventrikulære arytmier.
U-bølgen ses af og til, især hos veltrænede personer, og ved lave hjertefrekvenser. Den er størst i V3-V4. Amplituden er en fjerdedel af T-bølgens amplitude.

Almindelig fond

Erhvervet QT-forlængelse: antiarytmika (procainamid, disopyramid, amiodaron, sotalol), psykiatrisk medicin (tricykliske antidepressiva, SSRI, lithium osv.); antibiotika (makrolider, quinoloner, atovaquone, chloroquin, amantadin, foscarnet, atazanavir); hypokaliæmi, hypocalcæmi, hypomagnesiæmi; cerebrovaskulær fornærmelse (blødning); myokardieiskæmi; kardiomyopati; bradykardi; hypothyroidisme; hypotermi. En komplet liste over lægemidler, der forårsager QT-forlængelse, kan findes her.
Medfødt QT-forlængelse: genetisk sygdom, som der findes ca. 15 varianter af.
Kort QTc-syndrom (≤ 0,32 s): forårsaget af hypercalcæmi og digoxinbehandling. Kan forårsage ondartet ventrikulær arytmi.
Negativ U-bølge: høj specificitet for hjertesygdom (herunder iskæmi).

7. Sammenlign med tidligere EKG

Det er vigtigt at sammenligne det aktuelle EKG med tidligere optagelser. Alle ændringer er interessante og kan indikere patologi.

8. EKG og den kliniske kontekst

EKG-ændringer skal sættes ind i en klinisk sammenhæng. For eksempel er ST-segmentforhøjelser almindelige i befolkningen og bør ikke give anledning til mistanke om myokardieiskæmi, hvis patienten ikke har symptomer, der tyder på iskæmi.