Principper for forstørrelse af atrier og ventrikler (hypertrofi og dilatation)

Udvidelse af hjertekamrene refererer til unormalt store forkamre eller unormalt store hjertekamre. Disse tilstande kaldes atrieforstørrelse og ventrikelforstørrelse. Fra et hæmodynamisk synspunkt er der to typer af forstørrelse, nemlig hypertrofi og dilatation. Både hypertrofi og dilatation kan reducere atrie- og ventrikelfunktionen samt disponere for betydelige arytmier. Typisk disponerer atrieforstørrelse for atrieflimren/flutter, og ventrikelforstørrelse disponerer for ventrikulær takykardi. EKG’et er et nyttigt værktøj til at påvise hypertrofi/dilatation, men ekkokardiografi og magnetisk resonansbilleddannelse (hjerte-MR) er bedre end EKG’et, hvad angår sensitivitet og specificitet.

Ikke desto mindre er der i årenes løb blevet udviklet en lang række kriterier og algoritmer til at påvise hypertrofi/dilatation ved hjælp af EKG. De fleste af dem er nemme at bruge og kræver meget lidt beregning. Sensitivitet og specificitet varierer markant, som diskuteret i detaljer i artiklerne om forstørrelse af venstre ventrikel, forstørrelse af højre ventrikel og forstørrelse af atriet. Nedenfor følger en diskussion af principperne for og forskellene på dilatation og hypertrofi samt typiske EKG-forandringer, der ses ved atrie- og ventrikelforstørrelse.

Dilatation er forårsaget af volumen (diastolisk) overbelastning

Volumenoverbelastning (diastolisk overbelastning) medfører øget tryk i kammeret, og det fører til dilatation. Den mest almindelige årsag er valvulær regurgitation (insufficiens). For eksempel forårsager aortaregurgitation, at blod strømmer fra aorta tilbage i venstre ventrikel under diastolen. Blodstrømmen ind i ventriklen forårsager volumenoverbelastning, som udmatter ventriklen og i sidste ende fører til dilatation.

Hypertrofi er forårsaget af trykoverbelastning (systolisk overbelastning)

Trykoverbelastning (systolisk overbelastning) betyder, at der er øget modstand på tværs af aortaklappen, hvilket gør det mere udfordrende at pumpe blod ind i aorta. De mest almindelige årsager er forhøjet blodtryk (hvor trykket i aorta øges) og aortastenose (hvor forsnævring af aortaklappens åbning gør det vanskeligt for blodet at strømme fra hjertekammeret til aorta). Hypertension og aortastenose resulterer i øget efterbelastning.

EKG-ændringer ved hypertrofi og dilatation

Øgede QRS-amplituder

Hypertrofi viser sig på EKG’et som øgede amplituder af QRS-komplekserne. Forklaringen er ligetil: Myokardiets muskelmasse er øget, og derfor genererer den større elektriske potentialer. Et udvidet hjertekammer kan dog også medføre øgede QRS-amplituder. Det skyldes, at store kamre kan være placeret tættere på elektroderne (brystafledningerne), som derfor observerer stærkere elektriske potentialer. Svær dilatation (sene stadier) er dog normalt forbundet med dårlig ventrikelfunktion og lavere QRS-amplituder.

Hypertrofi og dilatation kan eksistere samtidig. Desuden kan EKG’et ikke skelne mellem, om store QRS-amplituder skyldes dilatation eller hypertrofi. Da størstedelen af litteraturen inden for elektrokardiologi har fokuseret på hypertrofi, vil resten af denne diskussion kun omhandle hypertrofi.

QRS-varighed

Hypertrofi kan forårsage en lille forlængelse af QRS-varigheden, fordi det tager længere tid at depolarisere den store ventrikulære masse. Den når dog ikke op på 0,12 s (en så markant forlængelse skyldes intraventrikulære ledningsdefekter).

Hypertrofi kan også forskyde den elektriske akse (til højre ved højre ventrikelhypertrofi og til venstre ved venstre ventrikelhypertrofi).

ST-T segment

Betydelig hypertrofi kan resultere i unormal depolarisering af det ventrikulære myokardium. Dette skyldes formentlig et misforhold mellem udvidelsen af kontraktile celler sammenlignet med ledningsceller. Derfor er det meget almindeligt at observere sekundære ST-T-forandringer, der er karakteriseret ved ST-segmentforhøjelser og ST-segmentnedsættelser. Disse forhøjelser og sænkninger stemmer ikke overens med QRS-komplekset (en negativ QRS efterfølges af et positivt ST-T-segment og omvendt).

EKG’et kan give stærke, men aldrig afgørende, indikationer på hypertrofi. Det er vigtigt at kunne genkende disse EKG-forandringer, fordi hypertrofi er forbundet med negative kardiovaskulære resultater (øget risiko for hjertesvigt og arytmi), selv om patienten kan være asymptomatisk i flere år. Når EKG’et viser tegn på hypertrofi (atrial eller ventrikulær), anbefales det, at patienten henvises til ekkokardiografi for at belyse hjertets funktion og strukturelle egenskaber.

Flere EKG-kriterier (som i forbindelse med hypertrofi omtales som et indeks) er blevet udviklet og valideret i årenes løb. Alle disse indekser har lav sensitivitet (stort set alle <50 %), men meget høj specificitet (mange omkring 90 %). Det betyder, at EKG-indekset kun vil opdage mindre end 50 % af patienterne med hypertrofi, men når kriterierne er opfyldt, er det meget sandsynligt, at patienten faktisk har hypertrofi.