Blokering af højre grenbundt (RBBB)

Højre grenblok (RBBB) skyldes en anatomisk eller funktionel dysfunktion i højre grenblok, så den elektriske impuls blokeres. Figur 1 illustrerer komponenterne i det ventrikulære ledningssystem, herunder den højre bundtgren (RBBB). I tilfælde af blokering af højre grenbundt er depolarisering af højre ventrikel afhængig af elektriske impulser fra venstre ventrikel. Men disse impulser forplanter sig langsomt, da de bevæger sig helt eller delvist uden for det specialiserede ledningssystem. Denne langsomme udbredelse fører til en forsinket og unormal aktiveringssekvens af højre ventrikel, hvilket resulterer i et forlænget og unormalt QRS-kompleks på EKG’et. Kendetegnende for højre grenblok er QRS-varighed ≥0,12 sekunder, stor R-bølge i V1/V2 og en bred og dyb S-bølge i V5/V6.

Figur 2 illustrerer et normalt EKG, en venstre bundtgrenblok (LBBB) og en højre bundtgrenblok (RBBB).

EKG-kriterier for højre grenblok (RBBB)

• QRS-varighed ≥0,12 sekunder.
• Afledning V1-V2: QRS-komplekset ligner bogstavet M. Mere specifikt viser QRS-komplekset rsr’, rsR’ eller rSR’-mønster (rSR’ er det mest almindelige; figur 2). Af og til når S-bølgen ikke op til basislinjen. Den anden R-bølge (betegnet R’) er stort set altid større end den første R-bølge.
• Ledning V5, V6, I, aVL: Bred S-bølge. S-bølgens varighed er større end R-bølgens varighed, eller S-bølgens varighed er større end 40 ms i V6 og I.
• ST-T ændringer: V1-V2 viser nedadgående ST-segmenter og inverterede T-bølger. Leads V5, V6, I og aVL viser positive T-bølger.

Hvis QRS-varigheden er mellem ≥0,110 sekunder og <0,12 sekunder, siges det, at den højre grenblok er inkomplet. Bemærk, at en anden r-bølge (r') kan forekomme som en normal variant i afledning V1 (den normale variant har en normal QRS-varighed). Desuden er de normale septale q-bølger (set i V5, V6) ikke påvirket af den højre grenblok. Lejlighedsvis viser højre grenblok kun en bred og hakket R-bølge i V1 (i stedet for to R-bølger); i det scenarie skal R-bølgens peak-tid være >0,05 sekunder.Figur 3 viser de særlige kendetegn ved højre og venstre grenblok i de prækordiale (bryst)afledninger.

Log in to view image, video, quiz, text

Figur 4 viser morfologiske forskelle mellem LBBB og RBBB på 12-aflednings-EKG ved papirhastighed 50 mm/s.

Log in to view image, video, quiz, text

Elektrofysiologi af højre bundtgrenblok (RBBB)Under normale forhold depolariserer begge ventrikler samtidigt. QRS-morfologien er dog domineret af elektriske vektorer fra venstre ventrikel på grund af dens betydeligt større masse sammenlignet med højre ventrikel. Ved højre grenblok (RBBB) depolariserer højre ventrikel efter venstre ventrikel, hvilket gør det muligt for dens elektriske vektorer at blive tydelige. Disse vektorer manifesterer sig i den senere del af QRS-komplekset som en R’-bølge (udtales “R prime”), som er rettet anteriort og mod højre.

På grund af den unormale depolariseringssekvens i højre ventrikel ved RBBB er repolariseringen også unormal, hvilket fører til sekundære ST-T-forandringer, der vises på EKG’et som diskordante ST-T-segmenter. Disse ST-T-segmenter er rettet modsat QRS-komplekset. Som illustreret i figur 3 ledsages et positivt QRS-kompleks i afledning V1 af et negativt ST-T-segment, defineret ved ST-segmentdepression og T-bølgeinversion. Lignende mønstre ses typisk også i afledning V2. RBBB forårsager dog ikke sekundære ST-T-ændringer i V5-V6.

Den elektriske akse i højre grenblok (RBBB)

Højre grenblok påvirker ikke hjertets elektriske akse. Akseafvigelse indikerer, at der er et samtidigt fascikulært blok eller anden abnormitet. Venstre akseafvigelse tyder på samtidig venstre anterior fascikulær blok. Højre akseafvigelse tyder på samtidig venstre posterior fascikulær blok.

Klinisk betydning af højre bundtgrenblok

Prævalens af RBBB

Udbredelsen af højre grenblok (RBBB) hos raske personer varierer efter alder, køn og diagnostiske kriterier og ligger mellem 0,2 % og 8 % i den almindelige befolkning. Specifikt ses komplet RBBB hos ca. 3,2 %, mens ukomplet RBBB (iRBBB) udgør 4,6 %, hvilket giver en samlet prævalens på 8 % for alle tidligere for RBBB (Alventosa-Zaidin et al.). RBBB er mere almindeligt hos mænd end hos kvinder; en undersøgelse rapporterede komplet RBBB hos 1,4 % af mændene sammenlignet med 0,5 % af kvinderne (Bussink et al.). Forekomsten af komplet RBBB stiger med alderen og når op på 11,3 % hos personer, der er 80 år eller ældre.

Langsigtede prognostiske konsekvenser af RBBB

Selv om RBBB traditionelt betragtes som godartet hos asymptomatiske personer, tyder nylige beviser på, at RBBB kan være forbundet med en øget kardiovaskulær risiko. Copenhagen City Heart Study (1976-2003) analyserede 18.441 deltagere, som ikke tidligere havde haft myokardieinfarkt, hjertesvigt eller venstre grenblok, og fulgte dem frem til 2009 med henblik på dødelighed af alle årsager og kardiovaskulære resultater. Undersøgelsen viste, at højre grenblok (RBBB) og ufuldstændig RBBB (iRBBB) var mere udbredt hos mænd end hos kvinder (1,4 %/4,7 % hos mænd mod 0,5 %/2,3 % hos kvinder). De vigtigste prædiktorer for RBBB omfattede mandligt køn, højere alder, højt systolisk blodtryk og tilstedeværelsen af ufuldstændig RBBB. Komplet RBBB var forbundet med øget dødelighed af alle årsager (1,3 gange højere relativ risiko) og kardiovaskulær dødelighed (1,9 gange højere relativ risiko) samt en forhøjet risiko for myokardieinfarkt (1,7 gange højere relativ risiko) og pacemakerimplantation (2,2 gange højere relativ risiko). Det var dog ikke forbundet med hjertesvigt eller atrieflimren. I modsætning hertil var ufuldstændig RBBB ikke forbundet med nogen negative resultater. Resultaterne tyder på, at RBBB hos asymptomatiske personer kan signalere øget kardiovaskulær risiko, hvilket udfordrer opfattelsen af dens godartede natur (Bussink et al.).

Vigtige differentialdiagnoser i akutmiljøet

Log in to view image, video, quiz, text

Årsager til grenblok i højre bundt (RBBB)

• Idiopatisk fibrose eller degeneration i højre bundtgren
• Medfødt hjertesygdom
• Iskæmisk hjertesygdom (koronararteriesygdom)
• Akut cor pulmonale (lungeemboli)
• Kronisk obstruktiv lungesygdom
• Hjertekirurgi kan forårsage permanent eller forbigående RBBB
• PCI kan forårsage forbigående RBBB
• Kardiomyopati (især hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati)
• Afvigende ventrikulær overledning (aberrancy)

Diagnosticering af iskæmi og infarkt i forbindelse med RBBB

Højre grenblok forstyrrer ikke diagnosticeringen af iskæmi/infarkt. Det er muligt at diagnosticere patologiske Q-bølger (fordi den første del af QRS ikke er påvirket af RBBB). Akut iskæmi (ST-T-forandringer) kan også bedømmes som normalt på trods af bundtgrenblokken. Bemærk, at akut cor pulmonale med RBBB kan forårsage store Q-bølger i V1-V3, II, III og/eller aVF.