Indikationer til pacemaker

Indikationer for pacemakerimplantation

Bradyarytmi er den vigtigste indikation for implantation af en pacemaker. Når man overvejer en permanent pacemaker til bradyarytmi, er det vigtigt at skelne mellem vedvarende, reversibel og intermitterende bradykardi. Patofysiologien og prognosen er forskellig for disse enheder. Bemærk, at begreberne bradyarytmi og bradykardi bruges i flæng i dette kapitel.

Intermitterende bradykardi

Følgende tilstande kan forårsage intermitterende bradykardi:

• Ekstrasystoler (præmature ventrikulære slagger eller præmature atriale supraventrikulære slagger) kan forårsage forbigående AV-blokke ved at påvirke AV-knuden, His-bundtet eller bundtgrenene.
• Takykardi kan forårsage AV-blok under eller efter takykardiepisoden.
• Under visse omstændigheder kan bradykardi faktisk reducere overledningen gennem AV-knuden, hvilket resulterer i øget AV-blok.
• Sinusknudedysfunktion kan være forårsaget af supraventrikulære takyarytmier (f.eks. atrieflimren). Typisk forekommer perioder med sinusknudedysfunktion efter takyarytmi; kombinationen af takyarytmi og sinusknudedysfunktion kaldes taky-brady-syndrom.
• Neurokardiogent syndrom (som omfatter vasovagal synkope) samt carotis sinus-hypersensitivitet kan også resultere i bradykardi med synkope. Carotis sinus hypersensitivitet (CSH) er en overdreven reaktion på carotis sinus baroreceptor-stimulering.

Årsager til vedvarende bradykardi

• Dysfunktion i sinusknuden (SND)
• AV-blok II eller AV-blok III.

Reversible årsager til bradykardi

Reversible årsager til bradykardi skal altid udelukkes, før man påbegynder en undersøgelse. Tabel 1 viser de mest almindelige vendbare årsager til bradykardi.

Tabel 1. Vendbare årsager til bradykardi.

Hvis der er mistanke om en reversibel årsag til bradykardi, bør behandlingen rettes mod denne årsag. Med hensyn til medicin skal det kliniske behov genovervejes, hvis bradykardi er en bivirkning af medicinen. Ofte skal medicinen fortsættes på trods af bradykardi (f.eks. betablokkere ved hjertesvigt), hvilket betyder, at pacemakeren er indiceret for at kunne fortsætte behandlingen med den pågældende medicin.

Det skal bemærkes, at udviklingen af AV-blok efter påbegyndelse af betablokkere tyder på en skjult ledningsforstyrrelse i AV-systemet. Betablokkere kan således afsløre personer med risiko for fremtidige AV-blokke. En normalt fungerende AV-knude bør ikke udvikle AV-blokken, når den behandles med betablokkere.

Vedvarende bradykardi

AV-blok

Ved AV-blok II og AV-blok III når atrieimpulserne ikke frem til ventriklerne. Det kan føre til bradykardi, især ved AV-blok III. Heldigvis udviser andre hjertestrukturer også automatik, og disse strukturer kan etablere en flugtrytme under højgrads AV-blok. De potentielle konsekvenser af AV-blok af høj grad er som følger:

• Bradykardi fører til et fald i hjertets minutvolumen og dermed til hjertesvigt.
• Hvis bradykardi opstår under elektrisk ustabilitet i ventriklerne (f.eks. myokardieiskæmi) og forlænget QT-interval, kan der udvikles torsade de pointes (polymorf ventrikulær takykardi ).
• Hvis der ikke opstår en flugtrytme under AV-blok III, følger asystoli og hjertestop. Synkope opstår efter 7 sekunders asystoli.

Pacemaker er indiceret ved AV-blok II og AV-blok III, også hos asymptomatiske personer. Med hensyn til AV-blok I er pacing indiceret, hvis der er symptomer på hæmodynamisk kompromittering; dette er generelt relateret til ekstrem forlængelse af PR-intervallet (>0,3 sekunder), hvilket resulterer i atrioventrikulær (AV) desynkronisering. Dette indebærer, at atrie- og ventrikelaktivering ikke er synkroniseret, således at atrierne trækker sig sammen mod lukkede klapper, hvilket påvirker ventrikelfyldningen. Indikationen for pacing styrkes yderligere, hvis AV-blok I ledsages af brede QRS-komplekser, da dette indikerer (dette indikerer, at ledningsdefekten er placeret bilateralt i bundtgrenene, hvilket er forbundet med en høj risiko for udvikling af AV-blok II eller AV-blok III.

Risikoen for progression til AV-blok III er væsentligt højere for type 2 AV-blok II sammenlignet med type 1 AV-blok II. Det skyldes, at i type 1 AV-blok II (Wencheback-blok) er blokken som regel placeret i AV-knuden eller His-bundtet, mens blokken i type 2 AV-blok II som regel er placeret distalt for His-bundtet. Ledningsdefekter distalt for bundtet af His har en dårligere prognose. Risikoen for progression til AV-blok III er særlig høj, hvis der samtidig er bundtgrenblok eller fascikulær blok. Ikke desto mindre kræver type 1 AV-blok II (Wencheback-blok) pacing, hvis patienten har betydelige symptomer, der formodentlig er forårsaget af AV-blokken.

Dysfunktion af sinusknuden (SND)

SND omfatter følgende tilstande:

• Sinus bradykardi
• Kronotropisk inkompetence
• Sinusarrest og sinusinhibering
• Sinoatrialt blok (SA-blok)

Pacemaker skal overvejes ved alle disse tilstande på trods af den lave risiko for asystoli. Den lave risiko for asystoli forklares med, at (1) der er flere latente pacemakere nedstrøms for sinusknuden, og (2) AV-ledning påvirkes ikke af sinusknudedysfunktion. Faktisk er dødeligheden ved sinusknudedysfunktion sammenlignelig med jævnaldrende uden sinusknudedysfunktion. Formålet med pacing er derfor at forbedre funktionsevnen, lindre symptomer, forebygge synkope og muliggøre medicinsk behandling, der reducerer hjertefrekvensen (betablokkere, ivabradin, calciumantagonister osv.).

Sinusbradykardi indikerer pacing, hvis det er symptomatisk (i hvile eller under fysisk aktivitet). Det er vigtigt at etablere en sammenhæng mellem bradykardien og symptomerne, da pacemakeren kun giver få eller ingen fordele, medmindre symptomerne er forårsaget af bradykardien. Asymptomatisk sinusbradykardi er ikke en indikation for pacing.

Diagnosen kronotropisk inkompetence stilles ved hjælp af stresstest. Hvis stresstesten afslører kronotropisk inkompetence, og det vurderes, at den begrænser arbejdskapaciteten, er pacing indiceret.

Kort sagt er symptomatisk sinusknudedysfunktion en indikation for pacing.

Andre årsager til bradykardi

Carotis sinus-hypersensitivitet er en overdreven reaktion på carotis sinus-baroreceptor-stimulering, som resulterer i bradykardi ved stimulering af carotis sinus-baroreceptoren. Dette kan føre til forbigående synkope.

Neurokardiogen synkope er forårsaget af en drastisk nedregulering af sympatisk aktivitet og en samtidig parasympatisk stigning, som resulterer i bradykardi og hypotension. Neurokardiogen synkope kan udløses af følelsesmæssig stress, hoste, afføring og ændring af kropsposition. Vasovagal synkope er også inkluderet i denne gruppe.

Ablation og hjertekirurgi er iatrogene årsager til bradykardi. Begge indgreb kan forårsage forbigående eller permanent skade på ledningssystemet.

Carotis sinus-hypersensitivitet og neurokardiogen (vasovagal) synkope kan kræve pacemaker, hvis symptomerne er udtalte og tilbagevendende. Bradykardi på grund af ablation eller hjertekirurgi kræver typisk en pacemaker.

Intraventrikulære ledningsdefekter

Intraventrikulære ledningsdefekter kan kræve pacing i følgende situationer:

• Alternerende grenblok: EKG-sporinger, der viser skiftevis venstre og højre grenblok, indikerer alvorlige ledningsforstyrrelser med en betydelig risiko for at udvikle højgradigt AV-blok.
• Højre grenblok med vekslende fascikulært blok: Hvis højre grenblok sameksisterer med skiftevis anterior og posterior fascikulær blok, er risikoen for AV-blok III betydelig, og indikationen for pacing er stærk.

Andre indikationer for pacemaker

Pacemaker til behandling af arytmier

Anti-takykardi-pacing (ATP)

Pacemakere kan bruges til at opdage og behandle supraventrikulære arytmier ved hjælp af overdrive-pacing, hvilket betyder, at pacemakeren afgiver impulser med højere frekvens end arytmien, hvilket slukker for arytmien. Dette kaldes anti-takykardi-pacing.

Nogle pacing-enheder er udstyret med en defibrillator, som bruges til at behandle ventrikulære arytmier. Sådanne enheder kaldes ICD (Intracardiac Cardioverter Defibrillator). ICD er indiceret hos patienter med høj risiko for ventrikulære arytmier.