Fortolkning af myokardieperfusionsbilleder (SPECT, PET)

Fortolkning af myokardieperfusions-SPECT-billeder indebærer en systematisk sammenligning af hvile- og stressbilleder for at vurdere myokardieiskæmi og -infarkt. De vigtigste trin i denne proces er skitseret nedenfor.

Billedoptagelse og evaluering

• Stress-billeddannelse: Udføres oprindeligt ved hjælp af motion eller farmakologiske midler for at øge myokardiets iltbehov (eller simulere øget behov ved hjælp af vasodilaterende midler). Et radiotracer administreres ved maksimal stress for at registrere blodgennemstrømningen under disse forhold. Hvis resultaterne af stress-billeddannelsen er helt normale, er det måske ikke nødvendigt med yderligere billeddannelse.
• Billeddannelseihvile: Udføres efter et foruddefineret interval for at give mulighed for clearance af radiotracer eller med en anden radiotracer for at opfange myokardiets blodgennemstrømning under baseline-betingelser.
• Analyse af råbilleder: Råbilleder gennemgås for at identificere potentielle artefakter, ekstrakardial sporstofaktivitet og vurdere billedkvalitet og patientbevægelse.
• Justering: Sørg for korrekt justering af hvile- og stressbilleder for nøjagtigt at sammenligne tilsvarende myokardieregioner, da forkert justering kan føre til forkert fortolkning af perfusionsforskelle.

Vurdering af perfusion

Vurderingen af myokardieregioner i myokardieperfusionsbilleder (MPI) er baseret på principper, der ligner dem, der anvendes i ekkokardiografi. Den venstre ventrikels 17-segmentmodel fungerer som en standardiseret ramme for identifikation og lokalisering af områder med iskæmi eller infarkt. Denne segmentering letter præcis rapportering og sikrer konsekvent kommunikation af resultater på tværs af klinikere. Perfusionsdefekter kategoriseres efter deres størrelse og omfatter:

• Små defekter: <10 % af venstre ventrikels myokardium.
• Mellemstore defekter: 10-20 % af myokardiet.
• Store defekter: >20 % af myokardiet.

Perfusionsdefekter klassificeres yderligere ud fra intensiteten af sporstofoptagelsen og tilknyttede myokardieforandringer:

• Milde defekter: Kendetegnet ved nedsat antal sporstoffer med bevarelse af normal vægtykkelse, ofte tegn på tidlig eller mild iskæmi.
• Moderate defekter: Forbundet med vægfortynding, hvilket tyder på et mere fremskredent niveau af iskæmi eller delvis ardannelse.
• Alvorlige defekter: Defineret ved manglende sporstofoptagelse med en signalintensitet, der kan sammenlignes med baggrundsaktiviteten, og som typisk repræsenterer infarktvæv eller ikke-levedygtigt myokardium.

Perfusionsmønstre og reversibilitet

Perfusionsmønstre analyseres systematisk ved at sammenligne sporstofoptagelse på tværs af alle myokardieregioner. Områder med nedsat perfusion, der viser sig som mindre intens eller manglende optagelse, identificeres og kategoriseres. Et kritisk aspekt af denne evaluering er bestemmelsen af reversibilitet, som involverer sammenligning af stress- og hvilebilleder for at skelne mellem:

• Reversible defekter: Indikerer iskæmi, hvor reduceret perfusion under stress normaliseres i hvile.
• Irreversible defekter: Tyder på infarkt eller arvæv, hvor perfusionen forbliver reduceret under begge forhold.
• Omvendt omfordeling: Et mindre almindeligt mønster, hvor defekterne ser værre ud i hvile end under stress, hvilket potentielt kan indikere mikrovaskulær dysfunktion eller andre patologier.

Softwaren giver mulighed for detaljeret regional analyse af myokardieperfusion og fremhæver specifikke segmenter af venstre ventrikel, der udviser abnormiteter. Disse værktøjer sammenligner perfusionsdata med befolkningsbaserede referencedatabaser, ofte kun for køn og alder, for at identificere afvigelser fra normale værdier. Dette forbedrer evnen til at opdage subtile perfusionsdefekter og skelne mellem normale og unormale mønstre.

Omvendt omfordeling (RR)

Omvendt omfordeling (RR) i SPECT-myokardieperfusionsbilleder er et usædvanligt fænomen, hvor en perfusionsdefekt bliver tydelig eller forværres i hvilebilleder sammenlignet med stressbilleder. Dette mønster står i kontrast til den typiske forventning til myokardieperfusionsbilleder, hvor defekter er mere udtalte under stress.

RR er karakteriseret ved normal eller næsten normal perfusion observeret under stress, efterfulgt af en perfusionsdefekt på hvilebilleder. Det er blevet dokumenteret med thallium-201 og technetium-99m sporstoffer (sestamibi og tetrofosmin). Omkring 5 % af alle SPECT-undersøgelser udviser RR, med en højere prævalens ved brug af thallium-sporstoffer (Kashefi et al.).

Fænomenet ses oftest i områder, der forsynes af den højre koronararterie (RCA). Det er bemærkelsesværdigt, at RR ofte forekommer hos patienter med normale epikardiale koronararterier, hvilket tyder på en mulig sammenhæng med mikrovaskulær dysfunktion. Den prognostiske betydning af omvendt omfordeling bør undersøges nærmere, selv om den betragtes som en ugunstig prognostisk markør (Swinkels et al.).

Funktionel billeddannelse af venstre ventrikelfunktion

EKG-gated myocardial perfusion imaging tilføjer et vigtigt lag af information ved at muliggøre samtidig evaluering af venstre ventrikels funktion. Dette omfatter vurdering af vægbevægelse og fortykkelse ud over perfusion, hvilket kan hjælpe med at skelne mellem levedygtigt og ikke-levedygtigt myokardievæv. Parametre som ejektionsfraktion, end-diastolisk volumen og end-systolisk volumen kan kvantificeres. SPECT-målinger af LV-volumen og ejektionsfraktion (EF) viser en høj korrelation med hjerte-MR-målinger. Der er dog en tendens til, at SPECT undervurderer LV-volumen sammenlignet med MRI, især hos patienter med dilaterede ventrikler (van Derwall et al.).

Normale varianter og artefakter

Det er vigtigt at skelne mellem ægte perfusionsabnormiteter og normale varianter eller artefakter. Almindelige normale varianter omfatter:

• Apikal udtynding: Ses som en hurtig perfusionsdefekt i den apikale inferiorvæg eller septum med normal vægbevægelse, ofte observeret i både SPECT- og PET-billeddannelse.
• Basal lateral perfusionsdefekt: Ses som en fast defekt i den basale laterale væg, især på ^{13N-ammoniakPET/CT}, med normal vægbevægelse. Dette kan være et normalt fund.
• Bryst-ogdiafragmadæmpning: Brystvæv eller diafragmadæmpning kan resultere i faste perfusionsdefekter i henholdsvis den forreste og den bagerste væg. Disse artefakter kan ofte skelnes fra hinanden ved at gentage billeddannelsen i liggende stilling eller ved hjælp af metoder til korrektion af dæmpning.

Højrisikofunktioner i perfusionsbilleder

MPI giver betydelig prognostisk information baseret på tilstedeværelsen af højrisikofunktioner. Ifølge tabel 18.4 omfatter højrisikofunktioner i MPI:

• Opbevarperfusionsdefekter: Store enkelt- eller multiterritoriale faste og/eller reversible perfusionsdefekter, der involverer mere end 15 % af venstre ventrikels (LV) masse, tyder på omfattende koronararteriesygdom.
• Forbigående iskæmisk dilatation (TID): En tilsyneladende stigning i størrelsen af venstre ventrikels hulrum under stress sammenlignet med hvile indikerer omfattende subendokardiel iskæmi og er en markør for multikar- eller venstre hovedkarsygdom.
• Stress-induceret myokardiel bedøvelse: Et fald i venstre ventrikels ejektionsfraktion (LVEF) efter stress tyder på betydelig iskæmi og anses for at være et højrisikofund.
• Øget pulmonal eller højre ventrikulær sporstofoptagelse: Dette indikerer forhøjet venstre ventrikelfyldningstryk under stress, hvilket afspejler øget risiko.

Forbigående iskæmisk dilatation

Forbigående iskæmisk dilatation (TID) er en tilsyneladende stigning i størrelsen af venstre ventrikels hulrum under stress sammenlignet med hvile. TID betragtes som en markør for alvorlig, ofte multivaskulær CAD, og er forbundet med en høj risiko for uønskede hjertehændelser. TID kan også forekomme som en artefakt hos patienter med betydelig dæmpning, f.eks. overvægtige.

Øget optagelse i lungerne

Øget lungeoptagelse af radiotracer under stress er en anden højrisikomarkør, der indikerer forhøjet venstre ventrikelfyldningstryk og alvorlig iskæmi. Det afspejler nedsat venstre ventrikelfunktion og korrelerer med omfattende CAD, herunder venstre hoved- eller flerkarssygdom. Øget lungeoptagelse er ofte forbundet med forbigående iskæmisk dilatation og andre markører for dårlig prognose.

Fortolkning af billeder