Intraventrikulær overledningsforsinkelse (defekt): konstellationer af grenblokke og fascikulære blokke (hemiblokke)

Dette kapitel omhandler intraventrikulære ledningsforsinkelser (defekter), som er forårsaget af funktionelle eller anatomiske defekter i komponenterne i det intraventrikulære ledningssystem. Da ledningssystemet er afgørende for hurtig og synkroniseret aktivering af ventriklerne, vil ledningsdefekter typisk medføre unormal ventrikelaktivering (dvs. sammentrækning). Betydningen af dette afhænger af ledningsdefektens sværhedsgrad og den berørte ventrikel. Generelt er en ledningsdefekt i venstre ventrikel mere signifikant sammenlignet med en defekt, der påvirker højre ventrikel. Det skyldes, at venstre ventrikel pumper mod større modstand, og enhver forstyrrelse i ventrikelaktiveringen vil reducere effektiviteten af pumpefunktionen. De primære EKG-manifestationer af ledningsdefekter er forlængede QRS-komplekser og ændret QRS-udseende. Disse begreber vil blive diskuteret i detaljer i denne og de efterfølgende artikler. Bemærk, at udtrykkene intraventrikulær ledningsforsinkelse og intraventrikulær ledningsdefekt bruges i flæng.

Normal og unormal intraventrikulær impulsledning

Det intraventrikulære ledningssystem består af His-Purkinje-systemet. Mere præcist består dette system af His-bundtet, den venstre og højre bundtgren og fasciklerne i den venstre bundtgren (Figur 1). Det interventrikulære septum får Purkinje-fibre fra den venstre bundtgren. Den højre bundtgren afgiver ikke nogen Purkinje-fibre under sin passage gennem septum. Purkinjefibrene forgrener sig fra den højre bundtgren på niveau med udspringet af den forreste papillarmuskel. Et netværk af purkinjefibre udspringer fra bundtgrenene og fasciklerne og spredes gennem ventriklens endokardium. Impulsledningen gennem Purkinje-netværket er meget hurtig (4 m/s), hvilket gør det muligt at depolarisere langt størstedelen af det ventrikulære myokardium omtrent samtidig.

Figur 1 viser komponenterne i ledningssystemet. Bemærk, at ledningsdefekter i den atrioventrikulære (AV) knude og His-bundtet er blevet diskuteret i det foregående kapitel. De nuværende kapitler diskuterer ledningsdefekter i bundtgrenene og i fasciklerne.

Ledningsdefekter i bundtgrenene og/eller fasciklerne forårsager karakteristiske EKG-forandringer. Den type EKG-forandringer, der opstår, er som følger:

• Udvidelse af QRS-komplekset – Anatomiske eller funktionelle blokeringer i bundtgrenene eller fasciklerne kan blokere impulsen fuldstændigt. En sådan blokering i venstre bundtgren kaldes simpelthen for venstre bundtgrenblok . Konsekvensen af venstre grenblok er, at venstre ventrikel depolariseres af impulser, der spredes fra højre ventrikel. Disse impulser vil sprede sig gennem højre ventrikel helt eller delvist uden for ledningssystemet, som vil være langsomt og derfor forårsage et bredt QRS-kompleks. På samme måde forårsager et blok i højre grenbundt et højre grenbundt-blok, hvor højre hjertekammer depolariseres af impulser, der spredes fra venstre hjertekammer. Dette vil også give et bredt QRS-kompleks.
• Ændret QRS-morfologi – Fordi den normale depolariseringssekvens er ændret i bundtgrenblokke og fascikulære blokke, vil QRS-morfologien også være ændret. I hver af disse blokke vil QRS-morfologien have et karakteristisk udseende, som gør det ret nemt at diagnosticere dem.
• Ændretelektriskakse – Ændringer i depolariseringssekvensen kan også ændre de elektriske vektorer og dermed den elektriske akse.

Oversigt over bundtgrenblokke og fascikulære blokke

Bundtgrenblok (højre og venstre bundtgrenblok)

En anatomisk eller funktionel blok i venstre grenbundt forårsager venstre grenbundtblok (LBBB). På samme måde forårsager en blok i højre bundtgren højre bundtgrenblok (RBBB). De ventrikler, hvis bundtgren er defekt, vil blive depolariseret af impulser, der spredes fra den modsatte ventrikel. Dette resulterer i de karakteristiske EKG-ændringer, der er vist i figur 2.

EKG-ændringer ved højre grenblok (RBBB) og venstre grenblok (LBBB)

Højre grenblok (Figur 2, panel A) er karakteriseret ved en anden R-bølge (betegnet R’) i V1, som giver afledning V1 et rSR’-kompleks. I afledning V6 ses en bred og dyb S-bølge. Ved venstre grenblok viser afledning V1 en dyb S-bølge, og i V6 ses en bred og klodset R-bølge (Figur 2, panel B). Det er vigtigt, at QRS-varigheden i begge bundtgrenblokke er mindst 0,12 sekunder. Desuden er der altid sekundære ST-T-forandringer i disse afledninger, således at ST-T-segmentet er uoverensstemmende med QRS-komplekset (QRS og ST-T har modsatte retninger). Derfor forventes der ST-segmentforhøjelser og ST-segmentnedsættelser i grenblokkene.

Komplette vs. inkomplette grenblokke

Komplette grenblokke har en QRS-varighed på ≥0,12 sekunder, mens inkomplette grenblokke har en QRS-varighed på <0,12 sekunder. Inkomplette grenblokke er dog af betydning, fordi de har tendens til at udvikle sig til komplette blokke.

Prognose for bundtgrenblokke

Højre grenblok hos asymptomatiske personer er ikke korreleret med negative resultater. På den anden side kan nye højre grenblokke hos patienter med brystsmerter indikere okklusion i den venstre anteriore descenderende arterie. Endelig kan nyt højre grenblok hos patienter med dyspnø (især hvis det er akut) indikere lungeemboli. I langt de fleste tilfælde er højre grenblok dog et godartet fund med ringe eller ingen indvirkning på den kardiovaskulære prognose.

Venstre grenblok er altid patologisk og typisk en konsekvens af iskæmi eller strukturel hjertesygdom.

Figur 3 viser en detaljeret EKG-sammenligning af bundtgrenblokke og fascikulære blokke. Dette billede bør huskes.

Fascikulært blok (hemiblok)

En anatomisk eller funktionel blokering i en fascikel forårsager et fascikulært blok. Dette blev tidligere betegnet som hemiblok . Blok i den forreste fascikel kaldes venstre anterior fascikulær blok (LAFB), og blok i den bageste fascikel kaldes venstre posterior fascikulær blok (LPFB).

Fascikulære blokke kan eksistere isoleret eller samtidig med højre bundtgrenblok. Isoleret LAFB er almindeligt, mens isoleret LPFB er meget ualmindeligt.

I modsætning til bundtgrenblokke forårsager fascikulære blokke kun en lille forlængelse af QRS-varigheden; den når dog ikke op på ≥0,12 sekunder. Med andre ord er QRS-varigheden ved fascikulære blokke altid <0,12 s, medmindre der samtidig er et bundtgrenblok.

Bifascikulært blok

Som nævnt ovenfor kan et fascikulært blok være ledsaget af et højre bundtgrenblok. Denne kombination kaldes bifascikulært blok. Den mest almindelige bifascikulære blok er højre grenblok med venstre anteriore fascikulære blok (RBBB LAFB). Venstre bundtgrenblok med samtidig venstre posterior fascikulær blok (RBBB LPFB) er ualmindelig. Samtidig blokering i begge fascikler (LPFB LAFB) er lig med venstre bundtgrenblok (LBBB).

RBBB LAFB

Denne kombination er ret almindelig, og den kendes på et typisk RBBB-mønster i V1 og V6 sammen med et LAFB-mønster i afledning II, III og aVF. QRS-varigheden er ≥0,12 sekunder. Den elektriske akse er -45° til -120° (afvigelse fra venstre akse).

RBBB LPFB

Denne kombination er ualmindelig. Den kan kun diagnosticeres i fravær af højre ventrikelhypertrofi.

• Afledning V1 viser RBBB-mønster, mens afledning aVL og I viser LPFB-mønster.
• QRS-varigheden er ≥0,12 sekunder.
• Der er afvigelse i højre akse.

Trifascikulært blok

Et trifascikulært blok er defineret som tilstedeværelsen af et bifascikulært blok med et samtidigt første- eller andengrads AV-blok. Udtrykket trifascikulært blok kan dog skabe forvirring, og det anbefales derfor, at hver defekt angives separat.

Bilateralt grenblok

Udtrykket bilateralt grenblok har også skabt en del forvirring i litteraturen. Udtrykket bruges oftest til at beskrive en komplet grenblok (RBBB eller LBBB) med samtidig første- eller andengrads AV-blok. Hvad angår trifascikulært blok, bør dette udtryk undgås. I stedet bør hver defekt beskrives separat.

Alternerende bundtgrenblok

EKG’et kan veksle mellem LBBB og RBBB. Dette har en dårlig prognose, fordi risikoen for at udvikle et tredjegrads AV-blok er høj, især hvis der samtidig er et førstegrads AV-blok.

Intermitterende bundtgrenblok

Sporadisk forekommende bundtgrenblok er almindeligt, især under takykardi (se Abberant ventrikulær overledning).

Dette var en kort oversigt over de intraventrikulære ledningsforsinkelser. Hver af disse vil blive diskuteret i separate kapitler:

• Venstre grenblok (LBBB)
• Højre grenblok (RBBB)
• Fascikulær blokke (hemiblokke)
• Ikke-specifik intraventrikulær ledningsdefekt

Venstre grenblok (LBBB) i forbindelse med diagnosticering af akut myokardieinfarkt diskuteres i et separat kapitel:

• Venstre grenblok (LBBB) og akut myokardieinfarkt (AMI).