Hjerter, der er for gode til at dø
I 1961 udgav Journal of the American Medical Association (JAMA) en artikel med titlen Hearts too good todie (JAMA, 1961). I alt 500 tilfælde af dødeligt myokardieinfarkt blev undersøgt. Forfatterne rapporterede, at 60-70 % af alle tilfælde ikke havde nogen myokardiesygdom eller akut koronarsyndrom. Størstedelen af ofrene var faktisk raske og blev på tragisk vis dræbt af en pludselig og tilfældig elektrisk hændelse. Et uddrag fra artiklen følger:
[…] Ud af hver 10. af disse ofre viste hjertet hos 6 eller 7 ingen nylig sygdom i kranspulsårerne eller i hjertemusklen. Med andre ord er hjertet i dag anatomisk set det samme, som det var i går, bortset fra at der udviklede sig en elektrisk ladning, som fik hjertet til at flimre. Denne elektriske faktor kom og dræbte og forsvandt og blev ikke fundet i det døde hjerte. Dødsårsagen hos disse ofre kan ikke forklares ud fra sygelig anatomi. Dette er ikke en ny oplevelse for hverken patologer eller internister. At der er noget, der mangler i vores forståelse af dette problem, viser sig, når døden indtræffer, efter at offeret har fået “en ren sundhedsattest” og ingen forklaring på døden […]
At redde hjerter, der er for gode til at dø, er målet med hjerte-lunge-redning (HLR).
Pludseligt hjertestop og død
Hjertestop er dødsmekanismen for de fleste sygdomme og tilstande, herunder ikke-kardiovaskulære tilstande. Et hjertestop kan være forventet eller uventet. Den mest almindelige årsag til hjertestop er hjerte-kar-sygdomme. Pludselige, uventede hjertestop er årsag til 50 % af alle dødsfald som følge af hjerte-kar-sygdomme. Cirka 50 % af disse dødsfald er den første manifestation af hjerte-kar-sygdom. Desuden tegner pludselige hjertestop sig for 50 % af alle tabte leveår på grund af hjerte-kar-sygdomme (Myerburg et al.). Pludseligt, uventet hjertestop er dødsårsagen for omkring halvdelen af alle personer med hjertesvigt (Packer et al.) og 30 % af personer med diabetes (Cavallari et al.).
Organisatoriske udfordringer ved hjertestop
Optimal håndtering af pludseligt hjertestop kræver en omfattende indsats og ressourcer, lige fra løbende uddannelse af lægfolk i lokalsamfundet til etablering af avanceret post-reanimationspleje. Da størstedelen af alle pludselige hjertestop sker uden for hospitaler, omfatter behandlingskæden lægfolk, alarmcentraler, ambulancer, førstehjælpere (politi, brandvæsen, redningstjenester), skadestuen, intensivafdelingen (ICU), koronarafdelingen (CCU), almindelige afdelinger og rehabiliteringsfaciliteter. Afhængigt af årsagen til anfaldet kan andre enheder være kritiske (f.eks. traumeenhed). Omhyggelig og evidensbaseret planlægning på samfundsniveau (f.eks. HLR-uddannelsesprogrammer) og lokalt niveau (f.eks. EMS-protokoller, hospitalsprotokoller osv.) er nødvendig for at forbedre resultaterne ved hjertestop uden for hospital (OHCA) og hjertestop på hospital (IHCA).
Iværksættelse eller tilbageholdelse af HLR
I tilfælde af et uventet hjertestop hos en person med en vis sandsynlighed for at overleve, skal der startes hjerte-lunge-redning (HLR). Hvis hjertestop er en forventet konsekvens af et sygdomsforløb (f.eks. terminal cancer, terminal hjertesvigt osv.), bør HLR ikke påbegyndes. Desuden bør HLR ikke påbegyndes, hvis det er tydeligt, at overlevelse er umulig. Udtrykket ikke forsøg på HLR (DNA-HLR) beskriver omstændigheder og forhold, hvor HLR bør undlades for at undgå nyttesløse forsøg eller at udsætte personen (og de pårørende) for uønskede indgreb. Desværre kan der under de stressende omstændigheder omkring et pludseligt hjertestop opstå usikkerhed med hensyn til no-flow-tid, low-flow-tid, patientpræferencer, patientbaggrund, og beslutningen om at påbegynde HLR er ofte tvetydig. Da risikoen ved at forsøge HLR er ekstremt lav, og de potentielt katastrofale konsekvenser ved fejlagtigt at afstå fra et forsøg, påbegyndes HLR ofte hos personer, der er biologisk døde, eller hos hvem genoplivning ikke bør forsøges. Sådanne HLR-forsøg afsluttes ofte tidligt, og indledningen af HLR giver ekstra tid til overvejelse. Da myokardienekrose (myokardieinfarkt) indtræffer senere end hjerneinfarkt (20 minutter vs. 4 minutter), kan forgæves genoplivningsforsøg fremkalde elektrisk hjerteaktivitet på trods af manifest biologisk død (hjernedød). En sådan hjerteaktivitet ophører inden for få minutter efter, at ventilationen er afsluttet.
Tid er neuroner
Tidens betydning kan ikke overvurderes ved hjertestop. Øjeblikkelig HLR er afgørende for at redde personen. HLR skal påbegyndes, så snart der er mistanke om et hjertestop. Personer med hjertestop uden for hospitalet skal straks transporteres til hospitalet med uafbrudt HLR. Overlevelsen ved OHCA varierer fra 3 % til 20 %; de store regionale forskelle kan forklares med variationer i kriterierne for at starte HLR, forskelle i inklusionskriterier i forskellige undersøgelser/registre og usikkerhed på grund af små stikprøver i nogle lande. Medianalderen ved OHCA er 66 år, og 66 % af alle tilfælde er mænd (Gräsner et al.). Mediantiden til HLR er 1 minut ved IHCA, mens forsinkelsen til ambulance/EMS ankomst ved OHCA er fordoblet fra 5 minutter til 11 minutter mellem 1990 og 2021 (Jerkeman et al.).
Ventrikulære arytmier
Ventrikulær takykardi (VT) er relativt almindelig hos personer med strukturel hjertesygdom (f.eks. hjertesvigt, iskæmisk hjertesygdom osv.). Selvom de fleste VT’er ophører spontant, kan hurtige VT’er (især hos personer med dysfunktion i venstre ventrikel) forårsage synkope og kardiovaskulær kollaps. Koronarperfusionen vil derefter blive reduceret markant, hvilket får VT til at udvikle sig til ventrikelflimmer (VF) og hjertestop. Det er meget usandsynligt, at denne tilstand forsvinder spontant.
Paroxysmal ventrikelflimren (VF) kan også forekomme i forskellige situationer (f.eks. ved fremskreden hjertesvigt, ved akut myokardieiskæmi osv.). Selv om nogle få sekunders VF kan være symptomfri, er risikoen for hjertestop meget høj, og det er meget usandsynligt, at VF, der resulterer i hjertestop, forsvinder spontant.
Døden (biologisk død) indtræffer inden for få minutter (5-6 minutter) efter hjertestoppet, medmindre HLR påbegyndes med det samme. Øjeblikkelig og effektiv HLR kan generere 20-25 % af hjertets normale output, hvilket er nok til at udskyde fatale hjerneskader i flere minutter, indtil ROSC kan opnås.
Nye behandlingsformer: ECMO
ECMO kan potentielt være livreddende for en meget udvalgt undergruppe af patienter. ECMO-alarmer aktiveres med præhospitale eller hospitalsprotokoller. Flere lidt forskellige ECMO-kriterier er blevet foreslået og evalueret; de adskiller sig lidt med hensyn til grænser for alder, no-flow-tid, low-flow-tid, indledende rytme, tid til ECMO-kanylering osv. De centrale principper er dog, om tilstanden er potentielt reversibel, og om langtidsprognosen er god. Formålet med ECMO er at skabe tid til, at endelige foranstaltninger kan træde i kraft eller iværksættes. Det videnskabelige grundlag for brugen af ECMO ved hjertestop er tvetydigt (Suverein et al.). Ca. 20 % af de patienter, der får ECMO, overlever hjertestop uden for hospitalet (Nolan et al.).
Fortsat uddannelse og forberedelse
Alle fagfolk og sundhedssystemer, der håndterer patienter med hjertestop, bør gennemgå løbende HLR-træning og evaluering af hjertestop-protokoller og -præstation. Præstationen bør evalueres ved hjælp af validerede resultatmål, f.eks. 30-dages overlevelse, cerebral præstation blandt overlevende, overlevelse til udskrivning fra hospitalet, tid til påbegyndelse af HLR, tid til ankomst af ambulance og tid til første defibrillering.
Referencer
Araz Rawshani, Johan Herlitz. Årsrapport fra det svenske register for hjerte-lungeredning (SCRR).