Rytmer, der opstår nær den atrioventrikulære knude: junktional rytme (flugtrytme) og junktional takykardi
I denne artikel vil du lære om rytmer, der opstår i eller i nærheden af den atrioventrikulære knude (AV-knuden). Den mest almindelige rytme, der opstår i AV-knuden, er junktional rytme, som også kan kaldes junktional escape-rytme. Junktional takykardi er mindre almindelig. Grundlæggende viden om arytmier og hjertets automatik vil lette forståelsen af denne artikel.
Som beskrevet i kapitel 1 udviser den atrioventrikulære knude ikke automatik, hvilket betyder, at den ikke udsender spontane aktionspotentialer, i hvert fald ikke under normale omstændigheder. Der udløses dog af og til impulser i den atrioventrikulære knude eller af celler i nærheden af knuden. Følgende skal bemærkes:
- Der findes celler med ren automatik omkring den atrioventrikulære knude. Disse celler er i stand til spontan depolarisering (dvs. de udviser automatik) og kan derfor fungere som latente pacemakere (som bliver aktive, når atrieimpulser ikke når frem til den atrioventrikulære knude).
- Cellerne i selve atrioventrikulærknuden kan begynde at udlede impulser under patologiske omstændigheder, f.eks. ved iskæmi.
I begge ovennævnte tilfælde vil impulsen komme fra overgangen mellem forkamrene og hjertekamrene, og derfor kaldes ektopiske slag og ektopiske rytmer, der kommer derfra, for junctional beats og junctional rhythms. Atrierne vil blive aktiveret i den modsatte retning, og derfor vil P-bølgen være retrograd. I de fleste tilfælde er P-bølgen ikke synlig, fordi når impulser udledes fra junctionalområdet, depolariseres atrier og ventrikler samtidigt, og ventrikulær depolarisering (QRS) dominerer EKG’et. Hvis atrierne aktiveres før ventriklerne, vil en retrograd P-bølge være synlig i afledning II, III og aVF før QRS-komplekset. Hvis ventriklerne aktiveres før atrierne, ses en retrograd P-bølge (afledning II, III og aVF) efter QRS-komplekset.
Junktionelle slag og junktionel rytme
Junktionsrytme kan opstå i følgende situationer:
- Hvis den normale sinusimpuls forsvinder (f.eks. sinusarrest), kan celler omkring den atrioventrikulære knude udløse impulser. Mindre end tre på hinanden følgende slag betegnes som junctional beats (også kaldet junctional escape beats). Tre eller flere på hinanden følgende junctional beats kaldes junctional rhythm (også kaldet junctional escape rhythm). Junctional escape-rytme er en regelmæssig rytme med en frekvens på omkring 40-60 slag i minuttet. I tilfælde af sinusarrest (eller et hvilket som helst scenarie, hvor atrieimpulser ikke når frem til atrioventrikulærknuden) kan junctional escape-rytme være livreddende.
- Ved komplet hjerteblok (tredjegrads AV-blok) kan blokken være placeret hvor som helst mellem den atrioventrikulære knude og forgreningen af His-bundtet. Hvis der er celler (med automatik) distalt for blokeringen, kan der opstå en flugtrytme i disse celler. Overvej f.eks. en komplet blok i den atrioventrikulære knude. I sådanne scenarier vil celler i His-bundtet (som har automatik) ikke blive nået af den atriale impuls og derfor begynde at udlede aktionspotentialer og en escape-rytme. Dette vil også vise sig som en junctional escape-rytme på EKG’et. Faktisk kan overflade-EKG-frekvensen ikke skelne mellem escape-rytmer, der stammer fra nærheden af den atrioventrikulære knude, og dem, der stammer fra His-bundtet.
- Veltrænede atleter kan have en meget høj vagal tone, som sænker automatikken i sinoatrialknuden til et punkt, hvor celler i AV-forbindelsen etablerer en escape-rytme. Dette er asymptomatisk og godartet.
EKG-kriterier for junctional-rytme
- Regelmæssig ventrikulær rytme med en frekvens på 40-60 slag i minuttet.
- Retrograd P-bølge før eller efter QRS, eller ingen synlig P-bølge.
- QRS-komplekset er generelt normalt, medmindre der samtidig er intraventrikulære ledningsforstyrrelser.
Figur 1 (nedenfor) viser til EKG’er med en junctional escape-rytme.
Log in to view image, video, quiz, text
Behandling af junctional beats og rytme
Symptomatisk junctional rytme behandles med atropin. Doser og alternativer svarer til behandling af bradykardi generelt.
Junktionel takykardi
Junktionel takykardi er forårsaget af unormal automatik i den atrioventrikulære knude, celler nær den atrioventrikulære knude eller celler i His-bundtet. Det er meget sjældent blandt voksne og ældre, men er relativt almindeligt hos børn. Når det forekommer hos voksne og ældre, kaldes det nonparoxysmal junktional takykardi (NPJT), mens det kaldes junktional ektopisk takykardi (JET) hos børn.
NPJT er forårsaget af iskæmi, overdosering af digoxin, overdosering af teofyllin, katekolaminer, elektrolytforstyrrelser og perimyokarditis.
Som det gælder for de andre junktionelle slagger og rytmer, er P-bølgen retrograd (eller usynlig). Men hvis junktionsimpulsen ikke ledes retrogradt, kan atrierne køre en uafhængig rytme; dette kaldes atrioventrikulær dissociation (AV-dissociation), fordi de atriale og ventrikulære rytmer er dissocieret fra hinanden. Denne type AV-dissociation er let at skelne fra AV-dissociation på grund af tredjegrads AV-blok, fordi atrierytmen er højere end ventrikelrytmen ved tredjegrads AV-blok; det modsatte er tilfældet i dette scenarie.
Det kan være meget vanskeligt at skelne junktional takykardi fra AVNRT.
Behandling af junktional takykardi
Det primære mål er at behandle den underliggende årsag og/eller eliminere provokerende medicin. Elektrisk kardioversion er ineffektiv og bør undgås (elektrisk kardioversion kan være pro-arytmogen hos patienter, der får digoxin). Hvis arytmiens oprindelse er ukendt, eller hvis arytmien fortsætter efter fjernelse af medicin, anbefales det at forsøge med amiodaron, betablokkere eller calciumkanalblokkere i nævnte rækkefølge.