Overlevelseskæden ved pludseligt hjertestop

Tid er den mest kritiske faktor for overlevelse ved hjertestop. Livreddende indgreb skal iværksættes øjeblikkeligt for at maksimere sandsynligheden for overlevelse. Flere handlinger skal udføres systematisk og hurtigt. Disse handlinger udgør overlevelseskæden (figur 1). Overlevelseskæden ved hjertestop uden for hospital (OHCA) omfatter lægfolk (tilskuere), alarmcentralen, førstehjælpere (politi, brandvæsen, redningstjenester, sikkerhedsvagter osv.), paramedicinere, ambulancefolk, sygeplejersker og læger i det akutmedicinske system (EMS) samt hospitalets hjertestopteam (CAT) og intensivafdelinger og andre enheder, der tager sig af genoplivede patienter.

Selvom de nødvendige færdigheder, kompleksiteten og omkostningerne ved interventioner stiger for hvert trin i overlevelseskæden, er det de første tre handlinger, der er grundlæggende for overlevelse. Desuden kan de samme handlinger (1 til 3) udføres af alle, også lægmænd uden forudgående træning i hjerte-lunge-redning (HLR). Hurtig levering af brystkompressioner, ventilation og defibrillering (når det er muligt) er de stærkeste faktorer for overlevelse ved hjertestop. Alle efterfølgende handlinger kræver uddannet personale (f.eks. endotrakeal intubation, mekaniske brystkompressioner, målrettet temperaturstyring osv.) og er meget mindre effektive i forhold til det antal, der er nødvendigt at behandle (NNT).

Number Needed to Treat (NNT) er det antal patienter, man skal behandle for at redde én. Hvis en intervention har en NNT på 10, skal der behandles 10 personer for at redde 1.

De største muligheder findes altså i de første minutter, som er inden for rækkevidde af tilskuere, førstehjælpere og ambulancereddere. Desværre viser flere undersøgelser, at EMS-responstiderne er steget dramatisk i de senere år (figur 2).

Overlevelseskæden er kun så stærk som det svageste led, hvilket betyder, at alle komponenter i kæden skal fungere og interagere fejlfrit for at maksimere overlevelsen.

Den mest markante forbedring i overlevelseskæden er den dramatiske stigning i antallet af tilskuer-HLR (figur 2). Der blev givet HLR af tilskuere i ca. 30 % af alle tilfælde af OHCA i 1990 sammenlignet med 78 % af alle tilfælde i 2020.

I henhold til overlevelseskæden er den første opgave at genkende hjertestop og alarmere ambulancen (ved OHCA) eller hjertestopteamet (ved IHCA). Der er ingen risiko ved at instruere en lægmand i at udføre brystkompressioner på en bevidstløs person. Den potentielle fordel opvejer risikoen. Flere undersøgelser har vist, at HLR udført af lægfolk fordobler sandsynligheden for overlevelse ved OHCA (Hasselqvist-Ax et al.).

For at maksimere sandsynligheden for tilskuer-HLR skal lægfolk i lokalsamfundet trænes i basal hjerte-lunge-redning (BLS, basic life support). Træningen bør organiseres af certificerede instruktører, som udformer deres kurser i overensstemmelse med officielle retningslinjer (ERC, AHA, ACC).

Kæden af overlevelse

1. TIDLIG ERKENDELSE AF HJERTESTOP
   • Hvis der ikke er lægefagligt personale i nærheden, skal tilskuere straks reagere ved at tilkalde hjælp (ringe til alarmcentralen [911 i USA, 112 i Europa]) og påbegynde BLS (basic life support).
2. GRUNDLÆGGENDE HJERTE-LUNGE-REDNING (BASIC LIFE SUPPORT, BLS)
   • Brystkompressioner kan udføres af alle.
   • Hvis ingen tilskuere er uddannet i HLR, vil alarmcentralen instruere personer via telefonen (kaldet telefonisk HLR).
   • Alle i den akutte medicinske tjeneste (EMS) er uddannet i BLS.
   • Det bliver mere og mere almindeligt at sende førstehjælpere til OHCA ud over ambulancer.
   • Brystkompressioner prioriteres over ventilation.
3. DEFIBRILLERING
   • Offentlige defibrillatorer (AED, Automatic External Defibrillator) kan bruges af alle.
   • Førstehjælpere er ofte udstyret med AED’er.
4. AVANCERET KARDIOVASKULÆR LIVSSTØTTE (ACLS).
5. PLEJE EFTER GENOPLIVNING

I tætbefolkede områder, hvor der er mange ambulancer og korte responstider, er overlevelsen højere end i tyndtbefolkede områder (Girotra et al.). Virkningen af EMS-responstider er tydelig i figur 4.

Som nævnt ovenfor øges overlevelsen til det dobbelte, hvis en tilskuer straks påbegynder HLR. Tid til tilskuer-HLR, defibrillering og ambulancens ankomst er uden tvivl de stærkeste prædiktorer for overlevelse (Kragholm et al)

Alle, der reagerer på et hjertestop, skal præsentere sig med navn og profession og tydeligt angive, hvilke færdigheder de kan tilbyde. Genoplivningsudstyret skal hurtigt kunne findes og hentes. Effektiv kommunikation er afgørende: Tal tydeligt og højt, brug kommunikation i lukket kredsløb til at bekræfte opgaver og sørg for, at alle handlinger foregår parallelt for at maksimere effektiviteten.

Omkring 20-25 % af alle hjertestop uden for hospital har en stødbar initialrytme. Det tilsvarende tal var 50 % i 1990. Denne andel er primært påvirket af følgende to faktorer:

1. Tid til ambulancens ankomst (og dermed EKG-optagelse), da stødbare rytmer vil degenerere til ikke-stødbare rytmer (asystoli, PEA). Den gradvise forøgelse af EMS’ responstider har resulteret i et fald i andelen af hjertestop med stødbar rytme ved EMS’ ankomst.
2. Andelen af hjertestop forårsaget af ventrikulære arytmier, som primært er en funktion af forekomsten af kronisk og akut koronararteriesygdom, hjertesvigt og andre former for strukturel hjertesygdom. Forekomsten af fatalt akut myokardieinfarkt er faldet dramatisk i de senere år, mens forekomsten af hjertesvigt er steget en smule.

I de efterfølgende kapitler vil det blive diskuteret, hvordan HLR kan forlænge varigheden af stødbare rytmer.

Referencer

Girotra S, van Diepen S, Nallamothu B.K, et al. Regional variation i overlevelse ved hjertestop uden for hospital i USA. Circulation. 2016; 133:2159 -2168

Matilda Jerkeman, Pedram Sultanian, Peter Lundgren, Niklas Nielsen, Edvin Helleryd, Christian Dworeck, Elmir Omerovic, Per Nordberg, Annika Rosengren, Jacob Hollenberg, Andreas Claesson, Solveig Aune, Anneli Strömsöe, Annica Ravn-Fischer, Hans Friberg, Johan Herlitz, Araz Rawshani. Tendenser i overlevelse efter hjertestop: en svensk landsdækkende undersøgelse over 30 år. European Heart Journal (2022). https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac414

Kristian Kragholm, M.D., Ph.D., Mads Wissenberg, M.D., Ph.D., Rikke N. Mortensen, M.Sc., Steen M. Hansen, M.D., Carolina Malta Hansen, M.D., M.D., Ph.D., Kristinn Thorsteinsson, M.D., Ph.D. Leen Rajan, M.D., Freddy Lippert, M.D., Fredrik Folke, M.D., Ph.D., Gunnar Gislason, M.D., Ph.D., Lars Buker, M.D., D.Sc., Kirsten Fonager, M.D., Ph.D., Svend E. Jensen, M.D., Ph.D., Thomas A. Gerds, Ph.D., Christian Torp-Pedersen, M.D., D.Sc., og Bodil S. Rasmussen, M.D., Ph.D.. Bystander Efforts and 1-Year Outcomes in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med 2017; 376:1737-1747 DOI: 10.1056/Nejmoa1601891

Johan Holmén, MD, PhD, korresponderende forfatter 1, 2 Johan Herlitz, MD, PhD, 3 Sven-Erik Ricksten, MD, PhD, 4 Anneli Strömsöe, RN, PhD, 5, 6, 7 Eva Hagberg, MD, 4 Christer Axelsson, RN, PhD, 3 og Araz Rawshani. Forkortelse af ambulancens responstid øger overlevelsen ved hjertestop uden for hospital. J Am Heart Assoc. 2020 Nov 3; 9 (21)

Malta Hansen C, Kragholm K, Pearson D.A, et al. Association of bystander and first-responder intervention with survival after out-of-hospital cardiac arrest in North Carolina, 2010-2013. J Am Med Assoc. 2015; 314:255-264

Mikael Holmberg, Stig Holmberg, Johan Herlitz. Problemet med hjertestop uden for hospital – prævalensen af pludselig død i Europa i dag. Am J Cardiol. 1999 Mar 11; 83 (5B) :88D-90D.