Koronararteriesygdom (iskæmisk hjertesygdom)

Koronararteriesygdom, som er synonymt med iskæmisk hjertesygdom, er den mest almindelige form for hjerte-kar-sygdom. Den har været den største dræber i vestlige lande og højindkomstlande i mere end et halvt århundrede og er årsag til ca. 20 % af alle dødsfald i disse regioner. Dødeligheden og antallet af dødsfald som følge af koronararteriesygdom toppede i 1970’erne og er faldet støt lige siden. Det markante fald i dødsrater og dødelighed skyldes sandsynligvis vellykkede primære forebyggelsesstrategier som f.eks. reduceret rygning, aggressiv sænkning af blodlipider med statiner og sofistikerede behandlinger af forhøjet blodtryk. Kranspulsåresygdom er dog stadig den største dræber i de fleste regioner i verden (Tsao et al.).

The New England Journal of Medicine, 1812. Bemærkninger om angina pectoris af John Warren

De bemærkelsesværdige kendsgerninger, at anfaldet, eller selve sygdommen, især udløses, når man går op ad en bakke og efter et måltid; at anfaldet ledsages af en fornemmelse, som truer med øjeblikkelig død, hvis bevægelsen fortsættes; og at lidelsen straks aftager eller helt forsvinder, når man stopper; har …. udgjort en væsentlig del af karakteren af angina pectoris.

Åreforkalkning: Årsagen til kranspulsåresygdom

Den underliggende årsag er åreforkalkning, som er en kronisk inflammatorisk sygdom i arterierne. I løbet af de seneste årtier er det blevet mere og mere klart, at åreforkalkning ikke skyldes passiv aflejring af lipider i kranspulsårernes vægge; faktisk er åreforkalkning en sygdom, hvor immunsystemet fremkalder en aktiv betændelse i arterievæggen, og hvor lipider (især LDL-kolesterol) spiller en nøglerolle. Efterhånden som inflammationen og aflejringen af lipider skrider frem, dannes der et aterosklerotisk plak i arterievæggen. Sådanne aterosklerotiske plaques begynder at opbygges tidligt i barndommen, og i middelalderen har de fleste mennesker en vis grad af aterosklerose i kranspulsårerne. Avancerede aterosklerotiske plaques indeholder inflammatoriske celler, glatte muskelceller, ekstracellulær matrix, lipider og acellulært debris. Samspillet mellem inflammation og risikofaktorer (rygning, hypertension, hyperlipidæmi, diabetes osv.) ændrer progressionshastigheden i den aterosklerotiske plak. Jo mere inflammation og jo flere risikofaktorer, jo mere aggressiv aterosklerose. Desuden ændrer inflammation og risikofaktorer også risikoen for destabilisering af plakken. Aterosklerotiske plaques er sårbare og kan gå i stykker, hvilket i sidste ende kan føre til døden (Stone, Libby et al.).

Når den aterosklerotiske plak vokser i størrelse, buler den ud i arterielumen og forårsager stenose (reduktion af arterielumen). Reduktionen af arteriens lumen medfører begrænsninger i blodgennemstrømningen. Det kan give symptomer i situationer med øget hjertebelastning (fysisk træning), fordi den øgede arbejdsbelastning fører til øget iltbehov, men stenosen begrænser det volumen, der kan leveres til hjertemusklen, som forsynes af den aterosklerotiske arterie. Når iltbehovet overstiger ilttilførslen (blod), opstår der iskæmi, og det viser sig ved ubehag i brystet, som kaldes angina pectoris. Hvis den fysiske aktivitet ophører, vil myokardiets iltbehov gradvist falde, og symptomerne forsvinder i løbet af få minutter. Stabile koronarplaques giver symptomer ved samme niveau af myokardiebelastning, og symptomerne forsvinder inden for få minutter, efter at aktiviteten er stoppet. Jo større stenosen er, desto lavere er den myokardielle arbejdsbelastning, der kræves for at fremkalde iskæmi og symptomer.

Angina pectoris: kendetegnende for koronararteriesygdom

Angina pectoris er kardinalsymptomet på koronararteriesygdom. Det opstår, når myokardiet bliver iskæmisk. Det beskrives typisk som en diffus smerte over den forreste brystvæg. Smerten kan opleves som et tryk, en krampe eller en knugende fornemmelse. Smerten kan stråle ud til enten arm, nakke, ryg eller skulder. Angina pectoris ledsages ofte af åndenød (dyspnø). Hvis disse symptomer er stabile over tid, klassificeres tilstanden som stabil angina pectoris, og det betyder, at kranspulsåresygdommen er betydelig, men stabil. Patienter med stabil angina pectoris oplever kun angina (brystsmerter) i situationer med øget myokardiebelastning, og symptomerne aftager, når belastningen bliver normal igen. Det mest typiske scenarie er angina pectoris fremkaldt af fysisk træning eller mental stress. Begge disse scenarier øger hjertefrekvensen og arbejdsbelastningen, hvilket efterfølgende forårsager myokardieiskæmi. Det er vigtigt at bemærke, at ved stabil angina pectoris aftager symptomerne inden for få minutter efter hvile eller efter indgift af nitroglycerin. Desuden skal det fysiske aktivitetsniveau, der fremkalder angina, have været stabilt i løbet af de sidste par uger. Se venligst Tilgang til patienter med brystsmerter for detaljer om evaluering af patienter med brystsmerter.

Log in to view image, video, quiz, text

Aterosklerotiske plaques er skrøbelige: Skader forårsager akut koronarsyndrom og myokardieinfarkt

Det mest alvorlige scenarie opstår, hvis det aterosklerotiske plak beskadiges, enten ved at briste eller ved erosion af endotelet, der dækker plakken. Dette er generelt et resultat af intensiv inflammation i plakken. Som nævnt ovenfor huser plakken inflammatoriske celler (immunceller), som opretholder en kronisk inflammation i plakken. Kronisk inflammation destabiliserer plakken og resulterer i sidste ende i en ruptur eller erosion. En beskadiget plak eksponerer trombogene stoffer i arterievæggen (f.eks. kollagen). Sådanne trombogene stoffer vil aktivere trombocytter og koagulationsfaktorer, der passerer forbi, og det fører til dannelse af en trombe (aterotrombose; dannelse af en trombe i en arterie). Denne proces tager kun et par minutter eller endnu mindre. Tromben blokerer arterien enten helt eller delvist. I begge tilfælde vil den pludselige reduktion i arteriel blodgennemstrømning føre til myokardieiskæmi. Denne type iskæmi er typisk meget alvorlig og forårsager vedvarende ubehag i brystet, som ikke lindres af hvile, og nitroglycerin mildner knap nok smerten. Dette scenarie, hvor en sprængt/eroderet aterosklerotisk plak forårsager aterotrombose med efterfølgende alvorlig myokardieiskæmi, kalder et akut koronarsyndrom. Se venligst figur 1.

Akut koronart syndrom og myokardieinfarkt

Som nævnt ovenfor opstår et akut koronart syndrom, når blodgennemstrømningen i kranspulsårerne reduceres pludseligt og kraftigt på grund af aterotrombose. Den myokardiemuskel, der forsynes af den okkluderede arterie, vil straks blive iskæmisk. Hvis blodgennemstrømningen ikke genoprettes hurtigt, vil det iskæmiske område undergå infarkt (nekrose), hvilket fører til irreversibel celledød. Infarktet vil begynde i det mest iskæmiske område, og derfra vil det gradvist udvide sig. Hvis arterien er fuldstændig okkluderet (dvs. at der ikke er noget flow gennem arterien), vil alt iskæmisk myokardium være dødt inden for 2 til 12 timer. Størrelsen af det iskæmiske/nekrotiske område korrelerer stærkt med risikoen for hjertesvigt, maligne ventrikulære arytmier og andre komplikationer. Risikoen for ondartede ventrikulære arytmier (ventrikulærtakykardi, ventrikelflimmer) er størst i den hyperakutte fase (den første tid). Fordi de fleste patienter venter med at søge lægehjælp, har de, der dør af akut myokardieinfarkt, en tendens til at gøre det uden for hospitalet. Det betyder også, at den blotte ankomst til hospitalet indikerer en god prognose.

Log in to view image, video, quiz, text

Risikofaktorer for koronararteriesygdom og akut myokardieinfarkt

Risikofaktorer for koronararteriesygdom er nogle af de områder, der forskes mest intensivt i inden for medicin. Tusindvis af undersøgelser, lige fra genomforskning til landsdækkende epidemiologiske undersøgelser, har belyst risikofaktorer for koronararteriesygdom. INTERHEART-undersøgelsen fortjener særlig omtale, fordi den blev gennemført i 52 lande, herunder alle kontinenter. INTERHEART-undersøgelsen viste, at mere end 90 % af den samlede risiko for at udvikle akut myokardieinfarkt kunne forklares med ni simple modificerbare risikofaktorer. Det gjaldt for både mænd og kvinder i alle 52 lande. Heraf følger, at langt størstedelen af alle myokardieinfarkter kan forebygges ved at fokusere på disse risikofaktorer. INTERHEART-undersøgelsen bragte ret spektakulære nyheder, da man tidligere troede, at kun 50 % af risikoen kunne ændres. Stort set alle undersøgelser har vist, at de vigtigste risikofaktorer er høje blodlipider (hyperlipidæmi), rygning, forhøjet blodtryk og diabetes. Andre vigtige risikofaktorer er abdominal fedme, psykosocial stress, lavt fysisk aktivitetsniveau, lavt indtag af frugt og grønt osv. Det er vigtigt at bemærke, at hyperlipidæmi (også kaldet dyslipidæmi) og rygning udgør 66 % af risikoen for myokardieinfarkt.

Tabel 1: Risikofaktorer for akut myokardieinfarkt (INTERHEART-undersøgelsen)

Sådan fortolkes tallene: F.eks. er høje blodlipider forbundet med en relativ risiko på 3,25, hvilket betyder, at det at have høje blodlipider sammenlignet med at have normale blodlipider er forbundet med 3,25 gange så stor en risiko for akut myokardieinfarkt.

Høje blodlipider (hyperlipidæmi) fortjener særlig omtale, da tilstanden er meget almindelig og let at behandle. Som det fremgår af tabel 1, er hyperlipidæmi forbundet med 3,25 gange så stor risiko for akut myokardieinfarkt. Faktisk er alle niveauer af blodlipider forbundet med risiko for myokardieinfarkt. Jo lavere lipidniveauer, jo lavere er risikoen for myokardieinfarkt. Bemærk, at blodlipider faktisk transporteres i lipoproteinkomplekser, som er store sfæriske komplekser bestående af lipider og proteiner. Lipoproteiner måles for at evaluere blodets lipidniveauer. Der findes mange typer lipoproteiner, f.eks. LDL-kolesterol, HDL-kolesterol, VLDL-kolesterol osv. LDL-kolesterol (lipoprotein med lav densitet) er det vigtigste lipoprotein; jo højere LDL-kolesterol, jo mere aggressiv er den aterosklerotiske proces.

Body Mass Index (BMI) er ikke så stærkt forbundet med risikoen for akut myokardieinfarkt sammenlignet med abdominal fedme. Psykosocial stress (økonomisk stress, stress på arbejdspladsen, depression, stress i hjemmet) kan sammenlignes med forhøjet blodtryk og abdominal fedme. Rygere har 2,87 gange så stor risiko for myokardieinfarkt sammenlignet med ikke-rygere. Rygning af en til fem cigaretter om dagen øger risikoen for infarkt med 40 %. Rygning af 20 cigaretter om dagen øger risikoen med 400% (dvs. 4 gange så stor risiko sammenlignet med ikke-rygere).

Konklusionen er, at langt de fleste myokardieinfarkter kan forebygges. Mere end 90 % af risikoen kan forklares med modificerbare risikofaktorer. Stort set alle risikofaktorer kan behandles med evidensbaseret, billig og lettilgængelig medicin.

EKG ved iskæmisk hjertesygdom

EKG’et er et uvurderligt værktøj ved akut og kronisk myokardieiskæmi. Optimal brug af EKG’et vil give information om diagnose, prognose og passende behandlinger. Ved akut iskæmi vil EKG’et også give oplysninger om iskæmiens udstrækning, lokalisering og tidsforløb. Det er ret bemærkelsesværdigt i betragtning af, at en EKG-optagelse koster ca. 10 dollars.

Da iskæmi primært påvirker myokardiets repolarisering, vil det medføre ændringer i ST-segmentet og T-bølgen (samlet kaldet ST-T-forandringer). De klassiske ST-T-forandringer er ST-segmentdepression, ST-segmentforhøjelse, T-bølgeinversion (dvs. negative T-bølger) og udfladning af T-bølgerne eller T-bølger med øget amplitude. Bemærk, at ST-sænkninger, ST-hævninger og T-bølgeinversioner absolut ikke er specifikke for myokardieiskæmi. Men i forbindelse med ubehag i brystet tyder disse ST-T-forandringer stærkt på myokardieiskæmi. En omhyggelig undersøgelse af ST-T-forandringernes morfologi fører normalt til en endelig diagnose. Bemærk også, at EKG’et kan vise en eller flere af disse ST-T-forandringer. Lokaliseringen, tidsforløbet og omfanget af iskæmien bestemmer præcis, hvilke EKG-forandringer der forekommer. EKG-forandringer, der ses i den tidlige fase af iskæmi, adskiller sig fra dem, der ses i de sene faser.

Infarkt påvirker på den anden side myokardiets depolarisering (døde myokardieceller dep olariserer helt ærligt ikke), hvilket påvirker QRS-komplekset. Det mest karakteristiske fund er unormalt store Q-bølger (kaldet patologiske Q-bølger). Andre almindelige fund er reduceret R-bølgeamplitude (på grund af tab af levedygtigt myokardium) og fragmenterede eller hakkede QRS-komplekser.

EKG-ændringer ved myokardieiskæmi og -infarkt vil blive diskuteret i detaljer.

Brug af EKG til at klassificere stadier af koronararteriesygdom

EKG’et bruges i alle faser af koronararteriesygdom til at klassificere tilstanden. Især bruges EKG’et til at vejlede behandlingen af patienter med akut koronarsyndrom. EKG-karakteristika (ST-T-forandringer, QRS-forandringer, kriterier osv.) ved iskæmi og infarkt vil blive diskuteret i detaljer i de efterfølgende kapitler. For nu vil vi kun bemærke følgende:

1. Stabil koronararteriesygdom (stabil angina pectoris) forårsager ingen ST-T-forandringer i hvile. For at afsløre iskæmiske ST-T-forandringer skal patienten gennemgå en anstrengelsestest (EKG). Formålet med stresstesten er at fremprovokere iskæmi (ST-T-forandringer), mens EKG’et udføres.
2. Hvis en person med stabil koronararteriesygdom udviser QRS-forandringer (patologiske Q-bølger, fragmenteret QRS, reduceret R-bølgeamplitude), tyder det stærkt på et tidligere myokardieinfarkt.
3. I tilfælde af akut koronarsyndrom bruges EKG’et til at klassificere syndromet i STE-ACS og NSTE-ACS. Denne underinddeling er grundlæggende, fordi den påvirker håndteringen og den umiddelbare behandling.
   • STE-ACS (akut koronarsyndrom med ST-elevation): Akutte koronare syndromer med ST-elevationer på EKG’et klassificeres som STE-ACS. Næsten alle disse patienter vil udvikle myokardieinfarkt, som derefter klassificeres som STEMI (ST Elevation Myocardial Infarction).
   • NSTE-ACS (ikke-ST-elevations akut koronarsyndrom): Akutte koronare syndromer uden ST-elevationer på EKG klassificeres som NSTE-ACS. Hvis patienten udvikler myokardieinfarkt, klassificeres tilstanden som NSTEMI (Non-ST Elevation Myocardial Infarction). Hvis patienten ikke udvikler infarkt, klassificeres tilstanden som ustabil angina.

Det perfekte stormscenarie

Selvom de fleste voksne i højindkomstlande har en vis grad af åreforkalkning, er den årlige forekomst af akut koronarsyndrom kun 0,2 til 1,0 % hos personer i alderen 40 år eller derover. Derfor er den årlige risiko for at udvikle akut koronarsyndrom meget lille. Undersøgelser viser, at de fleste plakskader (rupturer, erosioner) ikke fører til akut koronarsyndrom, selv om de forårsager trombose. Interessant nok ser det ud til, at plakskader og efterfølgende trombose er ret almindelige hændelser, som for det meste er asymptomatiske. Desuden viser undersøgelser, at disse asymptomatiske hændelser ser ud til at være en mekanisme, der driver plakkens progression (forøgelse af plakkens volumen). Akutte koronare syndromer er således ret ualmindelige konsekvenser af plakskader.

En stor del af forskningen peger på, at akut koronarsyndrom kun opstår, hvis plakskaderne falder sammen med et tidspunkt, hvor protrombogene faktorer opvejer protrombolytiske faktorer i blodet. Eksempler på sådanne faktorer er trombocytniveauer, trombocytreaktivitet, tilgængelighed af fibrinogen, grad af systemisk inflammation, tilgængelighed af koagulationsfaktorer osv. Disse faktorer varierer i løbet af dagen, og de ændres også af eksterne faktorer som stress, mad, medicin, giftstoffer (rygning, luftforurening) osv. Undersøgelser viser, at der er en døgnvariation i koagulationsfaktorernes og trombocytternes aktivitet, således at den er højere i morgentimerne. Man mener, at dette forklarer, hvorfor forekomsten af akut myokardieinfarkt er højere om morgenen. Konklusionen er, at balancen mellem protrombogene og protrombolytiske faktorer varierer fra minut til minut, og de afgør, om plaque-ruptur/erosion vil føre til okklusiv aterotrombose.

Log in to view image, video, quiz, text

Man kan spørge sig selv, om graden af stenose er en risikofaktor for akut koronarsyndrom. Nogle undersøgelser har vist, at store plaques er forbundet med en større risiko for akut koronarsyndrom, mens andre undersøgelser ikke har kunnet bekræfte dette. Andre undersøgelser viser, at størstedelen af de akutte koronare syndromer opstår i plaques med moderat stenose. Så dette spørgsmål forbliver ubesvaret. Det er dog meget klart, at niveauet af inflammation i plakken er afgørende. Jo større inflammation (uanset plakkens volumen), jo større er risikoen for ruptur og udvikling af akut koronarsyndrom.

Af alle akutte koronare syndromer er plakrupturer årsag til 60-75 %, mens plaqueerosion er årsag til 35-40 %. Niveauet af aterosklerose varierer meget blandt mennesker, der udvikler akut koronarsyndrom. Ca. 5-10 % har sygdom i venstre hovedkranspulsåre (LMCA) (dvs. stenose); 20 % har sygdom i ét kar; 30 % har sygdom i to kar, og 40 % har sygdom i tre kar.

Referencer

Arbab-Zadeh et al: Acute Coronary Events; Circulation 2012

Tsao CW, Aday AW, Almarzooq ZI , et al. Heart Disease and Stroke Statistics-2022 Update: A Report From the American Heart Association. Cirkulation 2022; 145: e153-639.

Stone PH, Libby P, Boden WE. Grundlæggende patobiologi for koronar aterosklerose og kliniske implikationer for behandling af kronisk iskæmisk hjertesygdom – Plaque-hypotesen: En narrativ gennemgang. JAMA Cardiol 2023; 8: 192.