Neuroner er usædvanligt sårbare over for hypoxi og anoxi (Casas et al.). Ved hjertestop uden brystkompressioner (dvs. hvis cerebral perfusion ophører) starter irreversibel neuronal celledød inden for 5-6 minutter. Biologisk død indtræffer normalt inden for få minutter derefter; overlevelse er højst usandsynlig efter 8-10 minutter uden blodgennemstrømning (dvs. hjertestop uden nogen form for cirkulation). Disse estimater skal ses som tilnærmelser på grund af følgende:
- Registerdata indikerer, at overlevelse er mulig ved længere perioder uden blodgennemstrømning (Rawshani et al, Lippert et al, Gräsner et al). Dette kan skyldes usikkerhed i registreringen af no-flow- og low-flow-tider i registre. Usikkerheden er ofte tydelig, når man udspørger vidner, tilskuere og sundhedspersonale.
- Personer kan have en vis cirkulation på trods af kredsløbskollaps (f.eks. med vedvarende ventrikulær takykardi).
- Eksperimentel og klinisk forståelse af hypoksisk neuronal celledød stammer i høj grad fra studier af slagtilfælde, som patofysiologisk adskiller sig fra hjertestop. Ved slagtilfælde begynder neuronal celledød i den centrale iskæmiske zone, hvor iskæmien er mest udtalt, og strækker sig mod penumbra-zonen (det yderste og mindre iskæmiske område), som kan modtage ilt fra kollaterale kar. Ved hjertestop er der ingen cerebral perfusion med en lige stor grad af hypoxi i alle neuroner.
Der er en grundlæggende forskel mellem neuroner og myokardiet i forbindelse med hypoxi. Myokardiet holder op med at trække sig sammen med det samme, når det bliver hypoxisk, et fænomen, der kaldes myokardial stunning. Det er en beskyttelsesmekanisme, da ophøret af sammentrækninger fører til en markant reduktion af cellestofskiftet og dermed forlænger overlevelsen. Myokardiebedøvelsen begynder at normalisere sig inden for få minutter efter, at hypoxien er ophævet. Det kan dog tage timer til dage, før kontraktiliteten er fuldt genoprettet. Det siges generelt, at myokardiet modstår 20 minutters alvorlig hypoxi, før celledøden begynder. Det ser ud til, at neuroner ikke er i stand til at overgå til en lignende tilstand med nedreguleret metabolisme, hvilket formerodes at forklare, hvorfor neuronal celledød begynder inden for 5-6 minutter (Lipton et al.).
Overlevelse ved hjertestop er meget afhængig af den indledende rytme (første registrerede rytme). Den første rytme er en markør for flere afgørende begivenheder og faktorer:
- Årsag til hjertestop:
- Stødbare rytmer (ventrikelflimmer, pulsløs ventrikulær takykardi) skyldes for det meste akut myokardieiskæmi eller myokardieinfarkt, og i disse tilfælde er sandsynligheden for ROSC højere sammenlignet med andre ætiologier og præsentationer.
- Asystoli og pulsløs elektrisk aktivitet (PEA) har ofte andre ætiologier, men ses også ved iskæmi eller infarkt, når no-flow eller low-flow-tiden forlænges. Overlevelsen er flere gange lavere, uanset ætiologi, hvis den indledende rytme er asystoli eller PEA. De fleste nuværende protokoller for ECMO udelukker patienter med asystoli eller PEA.
- Varighed af hjertestop: I tilfælde, hvor hjertestop er forårsaget af myokardieiskæmi, myokardieinfarkt eller primære arytmier, indikerer stødbar rytme, at hjertestoppets varighed er relativt kort (eller at der er HLR af høj kvalitet). Jo længere tid hjertestoppet varer, jo større er sandsynligheden for, at en stødbar rytme degenererer til asystoli eller PEA.
Neurologisk funktion efter hjertestop
Neurologisk funktion efter ROSC kan vurderes ved hjælp af flere forskellige scoringssystemer. Til dato er de mest anvendte systemer CPC-scoren (cerebral performance category) og mRS-scoren (modified Ranking Score).
Cerebral præstationskategori (CPC-score)
Cerebral funktion blandt overlevende kan vurderes ved hjælp af den kvalitative CPC-score (Cerebral Performance Category). Skalaen er afbildet i tabel 1.
| CPC 1 | Ingen neurologisk funktionsnedsættelse. God cerebral funktion uden væsentlige problemer med at klare dagligdagen, arbejde osv. |
| CPC 2 | Moderat neurologisk handicap. Tilstrækkelig hjernefunktion til at klare dagligdagen. Arbejde kan kræve tilpasning af arbejdspladsen. |
| CPC 3 | Alvorligt neurologisk handicap. Aktiviteterne i dagligdagen kræver støtte fra andre. Handicappet spænder fra gangbesvær til lammelse og alvorlig kognitiv svækkelse. |
| CPC 4 | Koma eller vegetativ tilstand Vegetative patienter kan virke vågne, men reagerer ikke på cerebrale stimuli. Spontan øjenåbning og døgnrytme kan være til stede, men der er ingen andre interaktioner. |
| CPC 5 | Hjernedød |
Modificeret rangordningsscore
Den modificerede Ranking Score (mRS) blev introduceret i 1957 af John Ranking, og modifikationer blev foretaget i 1988 for at undersøge apopleksi/TIA-patienter (van Swieten et al.). Interratervariabiliteten er generelt god for den modificerede Ranking Score, og den bruges derfor ofte i forsøg med hjertestop.
Den modificerede Ranking Score er en 6-punkts handicapskala, der går fra 0 til 5 point (tabel 2). En patient kan kun opnå én score under en vurdering.
| Spørgsmål | Score hvis svaret er Ja |
|---|---|
| Ingen tilbageværende symptomer. | 0 |
| Ingen væsentlig funktionsnedsættelse. I stand til at udføre alle sædvanlige aktiviteter på trods af nogle symptomer. | 1 |
| Lad funktionsnedsættelse. Jeg står til at klare sig selv uden hjælp, men ikke i stand til at udføre alle tidligere aktiviteter. | 2 |
| Moderat funktionsnedsættelse. Har brug for lidt hjælp, men kan gå uden hjælp. | 3 |
| Moderat svær funktionsnedsættelse. Ude af stand til at varetage egne kropslige behov uden hjælp og ude af stand til at gå uden hjælp. | 4 |
| Alvorligt handicap. Kræver konstant pleje og opmærksomhed, sengeliggende, inkontinent. | 5 |
| Død | 6 |
Simple prædiktorer for 30-dages overlevelse
Overlevelse efter hjertestop vurderes almindeligvis ved hospitalsindlæggelse, hospitalsudskrivning og efter 30 dage. Det absolutte flertal af dødsfald sker inden for en eller få dage, hvorefter overlevelsen er høj, medmindre der er alvorlig komorbiditet. Overlevelse efter 30 dage korrelerer stærkt med langtidsoverlevelse. Som nævnt ovenfor er den indledende rytme en stærk prædiktor for overlevelse:
- Overlevelsen efter 30 dage er 34 %, hvis den indledende rytme er ventrikelflimren (VF) eller pulsløs ventrikulær takykardi.
- Overlevelsen efter 30 dage er 1,5 % ved asystoli.
- Overlevelse efter 30 dage er 5,7 % ved PEA.
- Den samlede overlevelse er 11 %.
Overlevelsen afhænger også af alder, stedet for hjertestoppet (overlevelsen er ca. 2 gange højere, når hjertestoppet sker på offentlige steder, hvor der er flere vidner og tilskuere), når der er et vidne (vidne til hjertestop har 2 til 3 gange højere overlevelse), no-flow-tid, HLR-tid (low-flow-tid), ambulancens (EMS) responstid og årsagen til hjertestoppet.
Blandt dem, der overlever, har 90 % en god neurologisk funktion (CPC-score 1 eller 2). De resterende 10 % har moderate til svære neurologiske skader. Den lille andel med moderate til svære skader skyldes den høje dødelighed efter ROSC, når CPC-scoren er 3 eller højere; kun en lille procentdel af disse tilfælde overlever. Dette forklares med, at ROSC ofte kan opnås, selv efter at fatale hjerneskader har manifesteret sig, fordi myokardiet udholder længere perioder med hypoxi.
Ca. 50 % af de patienter, der opnår ROSC og overføres til intensivafdelingen, udskrives i live fra hospitalet (Carr et al, Elliot et al, McCarthy et al). Af dem, der genvinder bevidstheden, gør 70 % det den første dag og 90 % inden for 2 dage. Spontan vejrtrækning, motorisk aktivitet, pupilreaktion og spontane øjenbevægelser er gode prædiktorer for at genvinde bevidstheden.
Referencer
Casas et al. NOx4-afhængig neuronal autotoksicitet og BBB-nedbrydning forklarer hjernens overlegne følsomhed over for iskæmisk skade. PNAS. 2017.
Carr BG, Kahn JM, Merchant RM, et al. Inter-hospital variabilitet i dødelighed efter hjertestop. Resuscitation 2009; 80:30 -4. 27.
Elliott VJ, Rodgers DL, Brett SJ. Systematisk gennemgang af livskvalitet og andre patientcentrerede resultater efter overlevelse af hjertestop. Resuscitation 2011; 82:247-56. 29.
McCarthy JJ, Carr Basson C, et al. Genoplivningssystemer for hjertestop uden for hospital: en videnskabelig erklæring fra American Heart Association. Cirkulation 2018; 137:e645-60.
Lipton P. Iskæmisk celledød i hjernens neuroner. Fysiologiske anmeldelser 1999; 79: 1431-568.