Brug af EKG til at lokalisere myokardieinfarkt og koronar okklusion

Det er klinisk vigtigt at lokalisere myokardieinfarkt og iskæmi samt at identificere den okkluderede kranspulsåre og okklusionens placering. Som beskrevet nedenfor kan disse oplysninger hjælpe med at diagnosticere iskæmi og infarkt og vejlede om passende behandlingsstrategier. Hvis man f.eks. giver nitroglycerin for at lindre iskæmiske brystsmerter, kan det føre til hæmodynamisk kollaps hos patienter med iskæmi eller infarkt i højre ventrikel. Det er derfor vigtigt at genkende EKG-tegn på involvering af højre ventrikel. En sådan viden er værdifuld for de fleste klinikere. For kardiologer – især interventionskardiologer – er denne viden af afgørende betydning, da de skal være i stand til direkte at lokalisere, hvor koronararterieokklusionen er placeret. Udtrykket culprit – som betyder “den skyldige” – bruges til at betegne den okkluderede kranspulsåre. I de fleste tilfælde er det kun muligt at bestemme det iskæmiske/infarktområdet (og dermed den skyldige), hvis EKG’et viser ST-segmentforhøjelser. Der er dog nogle få karakteristiske EKG-syndromer (f.eks. Wellen’s syndrom, de Winter’s tegn, udbredte ST-sænkninger), som peger på den venstre forreste nedadgående arterie (LAD) som den skyldige.

Kranspulsårerne: en kort oversigt

De to primære kranspulsårer udspringer fra aortaknuden (figur 1):

• Den højre koronararterie (RCA) udspringer på højre side af aortakuglen.
• Den venstre hovedkranspulsåre (LMCA) udspringer fra den venstre forreste del af aortakuglen. LMCA er kort og forgrener sig i de to arterier, der forsyner den forreste og venstre side af hjertet, som følger:
  • Den venstre anteriore descenderende koronararterie (LAD).
  • Den venstre cirkumfleks-koronararterie (LCX).

Figur 1 er vigtig, da den viser koronararterierne og deres relation til EKG-afledningerne. Bemærk, at figur 1 er et højredominant system (dvs. PDA forsynes fra RCA).

• LMCA = venstre hovedkoronararterie (5)
• LAD = venstre anterior descenderende arterie:
  • proksimalt segment (6)
  • mediale segment (7)
  • apikale segment (8)
  • første diagonale gren (D1) (9)
  • anden diagonale gren (D2) (10)
• LCX = venstre cirkumfleksarterie
  • proksimalt segment (11)
  • stump marginal gren (OM) (12)
  • distale segment (13)
  • venstre posterolaterale gren (PL) (14)
  • arteria posterior descendens (PDA) (15)
• Højre kranspulsåre (RCA)
  • proksimalt segment (1)
  • mediale segment (2)
  • distale segment (3)
  • arteria posterior descendens (PDA) (4)

Yderligere kranspulsåresegmenter:

• RPLB: Posterolateral gren af højre koronararterie (16)
• Intermediær arterie (17)
• LPLB: Posterolateral gren af venstre cirkumfleksarterie (18)

Koronararteriedominans: venstre dominans vs. højre dominans

Den koronararterie, der forsyner PDA (posterior descenderende koronararterie), som forsyner den venstre ventrikels inferiore væg, bestemmer koronararteriedominansen (Figur 1). Et højredominerende system indebærer, at PDA forsynes af det højre koronararterie (RCA). Et venstredominerende system indebærer, at PDA forsynes af den venstre cirkumfleks-koronararterie (LCX). Højredominant system er langt den mest almindelige anatomi og forekommer hos 90 % af alle individer.

Figur 2 er også vigtig at studere, da den viser arterieforsyningen til ledningssystemet.

Log in to view image, video, quiz, text

Lokalisering af myokardieinfarkt eller iskæmi ved hjælp af EKG: betydning af ST-segmentforhøjelse

Det er muligt at lokalisere det iskæmiske område ved hjælp af EKG’et, hvis der er ST-segmentforhøjelser. Årsagen til, at ST-segmenter er indikative for det iskæmiske område, er blevet diskuteret (læs ST-T-ændringer ved iskæmi). Kort sagt afspejler de EKG-afledninger, der viser ST-segmentforhøjelser, det iskæmiske område. Derfor er ST-segmentforhøjelser i afledning V3-V4 forårsaget af transmural iskæmi i den forreste væg af venstre ventrikel. ST-segmentforhøjelser i afledning II, aVF og III skyldes transmural iskæmi lokaliseret i venstre ventrikels inferiore væg. Tabel 1 viser en oversigt over forholdet mellem afledninger med ST-segmentforhøjelser og det iskæmiske område. En udtømmende diskussion følger nedenfor.

Tabel 1: Lokalisering af iskæmisk område ved ST-elevation af myokardieinfarkt (STEMI/STE-ACS)

Lokalisering af det iskæmiske område ved NSTE-ACS/NSTEMI er meget vanskeligere, fordi afledninger med ST-segment-sænkninger ikke afspejler det iskæmiske område. Den elektrofysiologiske forklaring på dette er blevet diskuteret tidligere (læs ST-T-forandringer ved iskæmi). Således betyder ST-segment-sænkninger i afledning V3-V4 ikke nødvendigvis, at iskæmien er lokaliseret til den forreste væg. Derfor siges det ofte, at ST-segment-sænkninger (såvel som T-bølge-inversioner) ikke kan bruges til at lokalisere det iskæmiske område. Der er to bemærkelsesværdige undtagelser fra denne regel, nemlig Wellen’s syndrom og de Winter’s tegn, som begge er forårsaget af proksimale okklusioner i LAD og dermed forårsager iskæmi/infarkt i den forreste væg.

Bemærk, at diskussionen indtil videre kun vedrører venstre ventrikel. Angivelsen af det iskæmiske/infarktmæssige område refererer til væggene i venstre ventrikel. For eksempel indebærer udtrykket anteriort i farkt infarkt i den forreste væg af venstre ventrikel. På samme måde betyder inferiort infarkt infarkt i venstre ventrikels inferiore væg. Højre ventrikelinfarkt er ualmindeligt (det forekommer, hvis en okklusion er placeret i den proksimale RCA). Figur 3 viser væggene i venstre ventrikel og de EKG-afledninger, der afspejler disse vægge.

Log in to view image, video, quiz, text

Okklusion i den højre koronararterie (RCA)

Områder, der forsynes af den højre kranspulsåre

• Den højre kranspulsåre forsyner hele det højre hjertekammer via den højre marginalarterie (r. marginalis dx).
• Hos 90 % af individerne afgiver den højre kranspulsåre arteria posterior descendens (PDA), som forsyner den nedre væg i venstre ventrikel. Når RCA afgiver PDA, betegnes anatomien som højredominant system (hvis Lcx afgiver PDA, betegnes det som venstredominant system).
• Hos patienter med højredominans forsyner RCA den atrioventrikulære (AV) knude.
• Hos 60 % af individerne afgiver den højre koronararterie grene til den sinoatriale (SA) knude.
• Den bageste tredjedel af septum interventricularis forsynes af den højre koronararterie.
• Arterier til bagvæggen (disse arterier forgrener sig efter den højre marginalarterie) kan afgives af RCA (og ellers LCx).

Okklusion i højre kranspulsåre

Okklusion i RCA forårsager inferiorvægsinfarkt hos personer med højredominans (dvs. hvis RCA afgiver PDA, hvilket er tilfældet hos 90 % af alle personer). Hvis okklusionen sker proksimalt, kan den påvirke blodforsyningen til højre ventrikel og dermed forårsage infarkt i højre ventrikel (dette er ualmindeligt). Okklusion i RCA kan også forårsage bagvægsinfarkt. Nærmere oplysninger følger.

Infarkt i inferiorvæggen forårsager ST-segmentforhøjelser i afledning II, III og aVF. ST-segmentforhøjelsen er størst i afledning III, og de fleste tilfælde viser reciprokke ST-segmentdepressioner i afledning aVL og I.

Inferiort og posteriort (inferobasalt) infarkt – Bagvægsinfarkt opstår, hvis de arterier, der forsyner bagvæggen, er påvirket. Dette forårsager ST-segmentforhøjelser i afledning II, III, aVF, V7, V8 og V9. Reciproke ST-segment-sænkninger ses i V1-V3, aVL og I. Det er almindeligt, at V1-V3 viser usædvanligt høje R-bølger og positive T-bølger under bagvægsinfarkt (disse er reciprokke ændringer til henholdsvis posteriore Q-bølger og T-bølge-inversioner).

Log in to view image, video, quiz, text

Inferiort infarkt og højre ventrikelinfarkt – Ingen af standardafledningerne i 12-aflednings-EKG’et er tilstrækkelige til at opfange de skadestrømme, der opstår i højre ventrikel. Det er en almindelig misforståelse, at V1 og V2 registrerer højre ventrikels aktivitet (V1 og V2 observerer primært den elektriske aktivitet i septum interventricularis). V1 og V2 kan dog lejlighedsvis vise ST-segmentforhøjelser under højre ventrikelinfarkt (forhøjelserne bør være højere i V1). For at verificere højre ventrikelinfarkt skal man forbinde de højresidede brystafledninger (V3R, V4R, V5R og V6R, som viser ST-segmentforhøjelser). Da infarkt i højre ventrikel påvirker behandlingsalternativerne, anbefales det, at disse højresidede brystafledninger anvendes, hvis der er mistanke om højre ventrikelinfarkt. Bemærk, at ST-elevationer ved infarkt i højre ventrikel har en meget kortere varighed end infarkt i venstre ventrikel (fordi væggen i højre ventrikel er meget tyndere end i venstre, og derfor er infarktet hurtigere overstået).

Okklusion i den venstre forreste nedadgående koronararterie (LAD)

Områder, der forsynes af den venstre forreste nedadgående koronararterie

• LAD forsyner de forreste til tredjedele af septum interventricularis (dette område kaldes det anteroseptale område).
• LAD forsyner den store anterosuperiore væg (ofte kaldet den forreste væg) og den apikale del af den laterale væg.
• LAD kan strække sig til den inferiore væg og forsyne dens mest apikale område (dette område kaldes det inferoapikale område). Lejlighedsvis er LAD meget lang og forsyner en betydelig del af den nedre væg; denne type LAD kaldes wrap-around L AD (fordi den vikler sig rundt om apex).

Okklusion i den venstre anteriore descenderende arterie

Okklusion i LAD forårsager anteriort infarkt. EKG-forandringer og infarktets udbredelse afhænger i høj grad af, hvor okklusionen sidder. Jo mere proximal okklusionen er, desto større er infarktet og desto mere udtalte er EKG-forandringerne. ST-elevationer kan være til stede i afledningerne V1-V6 og ofte aVL, I (de to sidstnævnte kan være påvirket, fordi diagonalerne fra LAD forsyner den apikale del af lateralvæggen). Der er stort set altid reciprokke ST-segment-sænkninger i III og aVF.

Proximalokklusion i LAD – Proximal okklusion i LAD forårsager massivt infarkt, der involverer de basale dele, anterosuperior væg, lateral væg og interventrikulær septum. Jo mere proksimal okklusionen er, jo flere afledninger viser ST-segmentforhøjelse. Okklusion proksimalt for den første septale og diagonale gren forårsager ST-segmentforhøjelser i V1-V4, aVL og I, samt reciprokke ST-segmentdepressioner i II, III, aVF, -aVR og ofte V5 (af og til V6). Et nyt højre grenblok er almindeligt. Okklusion mellem den første septum og den første diagonal skåner normalt det interventrikulære septum (fravær af ST-segmentforhøjelse i V1).

Distal okklusion i LAD – Okklusiondist alt for første diagonal og første septum vil skåne de basale dele af den forreste væg. ST-vektoren vil pege mere nedad. ST-segmentforhøjelser ses i V2-V6. Der er ingen ST-elevationer i V1, I eller aVL, og ingen reciprokke ST-segmentdepressioner i II, III, aVF og -aVR.

Okklusion i et langt LAD (“wrap around L AD”) – Hvis LAD er meget langt og forsyner en betydelig del af det inferiore væg, kan okklusion forårsage inferiore ST-segmentforhøjelser. Derfor kan en meget distal okklusion i LAD være noget vildledende.

Bemærkelsesværdigt – Okklusion i den første diagonal kan forårsage ST-segmentforhøjelser i aVL og I, uden andre bemærkelsesværdige ST-segmentforhøjelser. Okklusion i den vigtigste septalgren kan forårsage ST-segmentforhøjelser i V1-V2 og reciprokke ST-segmentdepressioner i V5, V6, II, III og aVF. Det skal også bemærkes, at nylige undersøgelser med magnetisk resonansbilleddannelse har afsløret, at det, man engang troede var et septalinfarkt (dvs. ST-segmentforhøjelse i V1-V2), ser ud til snarere at være et apikalt infarkt.

Okklusion i den venstre cirkumfleks-koronararterie (LCx)

Områder forsynet af den venstre cirkumfleks-koronararterie

• Hos 90 % af alle mennesker er det koronare kredsløb højredominant, hvilket betyder, at PDA forsynes af RCA. Hos disse personer forsyner LCx kun den basale og midterste del af den posterolaterale væg. Som tidligere nævnt er denne del af venstre ventrikel vanskelig at fange med de konventionelle afledninger i 12-aflednings-EKG’et.
• Hos 10 % af individerne er det koronare kredsløb venstredominerende, hvilket betyder, at PDA afgives af LCx. LCx forsyner således den inferiore væg hos 10 % af alle individer.
• LCx forsyner AV-knuden hos 10 % af alle individer.

Okklusion i venstre cirkumfleksarterie

Posteriort (posterolateralt, inferobasalt ) infarkt – Hvis LCX kun forsyner den posterolaterale væg, vil okklusion føre til posterolateralt infarkt (også kaldet posteriort eller inferobasalt infarkt). EKG-forandringer ligner dem, der ses ved posteriort infarkt på grund af okklusion i RCA, nemlig ST-segmentforhøjelser i V7-V9 og reciprokke ST-segmentdepressioner i V1-V3 sammen med høje R-bølger og positive T-bølger i de samme afledninger (V1-V3).

Inferoposterior infarkt – Hvis LCx afgiver PDA, vil okklusion også forårsage inferior infarkt og dermed ST-segmentforhøjelser i II, III og aVF (lejlighedsvis også i aVL, I, men sjældent V5-V6).

Okklusion i venstre hovedkranspulsåre (LMCA)

Da LMCA er udspringet til LAD og LCX, vil okklusion forårsage et massivt infarkt med en meget dårlig prognose. Man bør mistænke okklusion i LMCA, hvis der er ST-segmentforhøjelser i de fleste EKG-afledninger (hos personer med venstredominans vil det omfatte den nedre væg).