QT-intervallet, langt QT-syndrom (LQTS) og ventrikulære arytmier (torsade de pointes) på grund af forlænget QT-interval

QT-intervallet er tidsintervallet fra begyndelsen af QRS-komplekset til slutningen af T-bølgen. Dette interval repræsenterer den samlede tid, det tager at depolarisere og repolarisere ventriklerne (figur 1). Længden af QT-intervallet korrelerer stærkt med risikoen for potentielt livstruende ventrikulære arytmier. Derfor skal QT-intervallet altid vurderes, når EKG’et fortolkes. Langt QT-syndrom (LQTS) viser sig, når et langt QT-interval fremkalder ventrikulære arytmier.

QT-intervallet er omvendt relateret til hjertefrekvensen. Når hjertefrekvensen stiger, falder QT-intervallet og omvendt. Det fysiologiske formål med dette fænomen er at give mulighed for hurtigere hjertecyklusser under takykardi (f.eks. under fysisk anstrengelse). For at bedømme, om QT-intervallet er normalt eller ej, skal man derfor justere for den aktuelle puls. Dette gøres ved at justere QT-intervallet for hjertefrekvensen, og det resulterende QT-interval kaldes korrigeret QT-interval eller blot QTc-interval. Den primære fare ligger i lange QTc-intervaller, fordi de fremkalder en meget ustabil polymorf ventrikulær takykardi, der kaldes torsade de pointes. Unormalt korte QTc-intervaller er også arytmogene, men det er en meget sjælden tilstand.

Der er foreslået flere formler til beregning af korrigerede QT-intervaller. Nogle af disse formler følger:

Bazetts formel: QTc = QT-interval / √ (RR-interval)

Fridericia-formel: QTc = QT-interval / (RR-interval^)1/3

Framingham-formel: QTc = QT-interval 154 x (1 – RR-interval)

Hodges-formel: QTc = QT-interval 1,75 x [ (60 / RR-interval) – 60]

RR-interval = 60 / HR

Beregn korrigeret QTc-interval

Bazetts formel er den mest almindeligt anvendte formel. Men alle ovennævnte formler blev udviklet for mange årtier siden, og de har flere ulemper. For eksempel er Bazetts formel kun egnet til voksne med en hjertefrekvens på mellem 60 og 90 slag i minuttet. Bazetts formel overjusterer ved højere hjertefrekvenser og underjusterer ved lavere hjertefrekvenser.

Det anbefales, at den automatiske (maskinelle) beregning af det korrigerede QT-interval anvendes. Sådanne QTc-intervaller udledes af alle moderne EKG-maskiner, og de anvendte formler er mere præcise end dem, der er anført ovenfor. Det anbefales, at når QTc-intervallet er forlænget, skal det verificeres manuelt.

Sådan måler man QT-intervallet

Ifølge eksperter bør QT-intervaller måles på følgende måde (Anderson et al.):

• QT-intervallet skal måles manuelt fra begyndelsen af QRS-komplekset til slutningen af T-bølgen.
• QT-intervallet skal måles i 3 til 5 på hinanden følgende slag i afledning II, V5 og V6. Afledninger uden U-bølger foretrækkes.
• Beregn det gennemsnitlige QT-interval for hver afledning, og brug det længste QT-interval, der er opnået.
• Store U-bølger, der er smeltet sammen med T-bølgen, skal inkluderes i målingen. Dette kan resultere i en overvurdering af QT-intervallet.
• Hvis patienten bruger QT-forlængende lægemidler, skal QT-intervallet måles under maksimale plasmakoncentrationer af det pågældende lægemiddel.
• QT-intervallet skal justeres for hjertefrekvensen.

Langt QT-interval forårsager langt QT-syndrom

Et unormalt forlænget QTc-interval betegnes som langt QT-interval. Den øvre referencegrænse for QTc-intervallet er 460 ms hos mænd og 470 ms hos kvinder. QTc-intervaller, der overskrider disse grænser, kan forårsage torsade de pointes. Hvis dette sker, dvs. hvis en person med et langt QT-interval oplever sådanne ventrikulære arytmier, kaldes tilstanden for langt QT-syndrom (LQTS).

Årsager til langt QT-interval

Et langt QT-interval er enten medfødt (genetisk) eller erhvervet.

Medfødt langt QT-syndrom skyldes mutationer i hjertets ionkanaler. Der er opdaget mere end 10 typer af medfødt forlængelse af QT-intervallet. Medfødt QT-forlængelse er en meget alvorlig tilstand med høj dødelighed. Blandt ubehandlede patienter, der har oplevet en episode med synkope, dør 20 % inden for 1 år. Heldigvis kan dette dødelighedstal reduceres til 1 % over 15 års opfølgning ved brug af evidensbaserede behandlinger. Tre typer LQTS (LQT1, LQT2 og LQT3) udgør ca. 90 % af alle tilfælde af medfødt LQTS. Det anslås, at prævalensen af medfødt QT-forlængelse er 1 pr. 2000 personer i befolkningen (prævalenstal fra Italien). Det er vigtigt at bemærke, at personer med medfødt QT-forlængelse ofte rapporterer om uforklarlige synkoper eller hjertestop i familien. Sådanne arvelige oplysninger er en stærk prædiktor for pludselig hjertedød.

Erhvervet lang QT-syndrom er forårsaget af medicin (amiodaron, sotalol, procainamid), hypokaliæmi, hypomagnesiæmi og udtalt bradykardi. Da hver af disse faktorer (medicin, elektrolytforstyrrelser og bradykardi) alle er almindelige, men kun synes at forårsage QT-forlængelse hos nogle personer, mener man, at der må være en underliggende genetisk tilbøjelighed til at udvikle erhvervet lang QT-syndrom.

Risikoen for at udvikle torsade de pointes (polymorf ventrikulær takykardi) er tydelig ved både medfødt og erhvervet QT-forlængelse. Jo længere QT-intervallet er, desto større er risikoen for at udvikle torsade de pointes. Generelt udvikler torsade de pointes sig ved QTc-intervaller på mere end 490 millisekunder.

Torsade de pointes fremkaldes normalt af et for tidligt ventrikelslag, der opstår tidligt i hjertets cyklus. Risikoen for torsade de pointes øges under bradykardi. Torsade de pointes forårsager synkope (eller præ-synkope), men arytmien er normalt selvafsluttende (inden for 30 sekunder). Et mindretal af tilfældene af torsade de pointes udvikler sig til ventrikelflimren, som er dødelig, medmindre der gives hurtig behandling. Figur 2 viser torsade de pointes.

Log in to view image, video, quiz, text

Ud over selve QT-intervallet kan T-bølgen give værdifuld information om typen af langt QT-syndrom; især kan den skelne mellem type 1 LQTS, type 2 LQTS og type 3 LQTS. T-bølgen skal vurderes i brystafledningerne. Se figur 3. Af og til viser personer med LQTS T-bølge alternans, hvilket betyder, at amplituden eller retningen af T-bølgen skifter fra det ene slag til det næste. T-bølge alternans er en indikator for meget høj risiko for torsade de pointes. Sinuspauser kan også forekomme ved medfødt LQTS.

EKG-kriterier for torsade de pointes

• Forlænget QTc-interval før fremkomsten af torsade de pointes.
• Vridning af QRS-komplekserne omkring den isoelektriske basislinje (polymorf ventrikulær takykardi).

Log in to view image, video, quiz, text

Log in to view image, video, quiz, text

Medfødt lang QT-syndrom (LQTS)

Der er beskrevet mindst 13 varianter af medfødt LQTS. Mutationerne har autosomal nedarvning med reduceret penetrans. LQTS type 1, type 2 og type 3 (kaldet LQT1, LQT2 og LQT3) udgør 90 % af alle tilfælde af langt QT-syndrom. LQT1 og LQT2 udgør hver især ca. 40 % af alle tilfælde.

Lang QT-syndrom type 1 (LQT1) skyldes en mutation i kaliumkanalen KCNQ1 (funktionstabsmutation). Arytmierne opstår normalt under fysisk aktivitet (af en eller anden grund ser svømning ud til at være meget arytmogen) og andre situationer med høj sympatisk aktivitet. LQT1 er karakteriseret ved en T-bølge med en bred base (figur 3). LQT1 er den mest almindelige form for medfødt LQTS.

Lang QT-syndrom type 2 (LQT2) skyldes en mutation i kaliumkanalen KCNH2 (funktionstabsmutation). Arytmierne opstår typisk ved pludselige overraskelser (pludselige lyde, frygt eller andre situationer med abrupt og pludselig stress), stress, fysisk aktivitet eller under søvn. T-bølgen har lav amplitude med en ekstra pukkel eller et indhak (figur 3). Kvinder med LQT2, som er i postpartum-perioden, har meget høj risiko for at udvikle torsade de pointes.

Lang QT-syndrom type 3 (LQT3): forårsages af en mutation i natriumkanalen SCN5A (fører til øget natriumstrøm). Risikoen for arytmi er størst under søvn. Bradykardi er også meget arytmogen hos disse patienter. ST-segmentet er udstrakt, T-bølgen kommer sent og er spids (figur 3).

Lang QT-syndrom type 4 (LQT4): er sjælden og udgør 1 % af alle tilfælde. Mutationen forekommer i ANKB-genet, som producerer et protein, der forankrer membranproteiner til cytoskelettet. LQT3 kan forårsage flere arytmier, f.eks. familiær catecholamin ventrikulær takykardi, atrieflimren, ledningsdefekter, sinusknudedysfunktion og bradykardi.

De andre varianter af LQTS er ekstremt sjældne og normalt en del af mere alvorlige syndromer, som involverer flere organsystemer. Disse typer diskuteres ikke her.

Schwartz-kriterier til diagnosticering af medfødt LQTS

Schwartz-kriterierne bruges til at diagnosticere medfødt LQTS. Disse kriterier er præsenteret i tabel 1.

Tabel 1. Diagnostiske kriterier for lang QT-syndrom (Schwartz et al):

Evaluering af risiko

• ≤1 point: lav sandsynlighed for LQTS.
• 1.5 – 3 point: mellemstor sandsynlighed for LQTS.
• ≥3,5 point: høj sandsynlighed.

Bemærkninger

• EKG-fund er kun gyldige i fravær af medicin eller lidelser, der er kendt for at påvirke disse elektrokardiografiske træk.
• QTc beregnes ved hjælp af Bazetts formel, hvor QTc = QT/√RR.
• Kun én af synkope og torsade de pointes kan tælle med.
• Det samme familiemedlem kan ikke tælle med i begge kriterier under familiehistorie.

Lang QT-syndrom fremkaldt af medicin og stoffer

Lang QT-syndrom forårsaget af medicin er meget mere almindeligt end medfødte varianter. Medicin, der kan fremkalde eller forværre langt QT-syndrom, omfatter adrenalin, visse antihistaminer, erythromycin, trimetoprime, sulfa, pentamidin, kinidin, procainamid, disopyramid, sotalol, probukol, bepridil, difetilid, ibutilid, cisaprid, ketokonazol, itrakonazol, tricykliske antidepressiva, fenotiaziner, haloperidol, indapimid, visse antivirale lægemidler osv (tabel 2). Listen over lægemidler, der forårsager LQTS, er meget lang og opdateres løbende. Den komplette liste findes hos CredibleMeds (www.crediblemeds.com), som støttes af FDA.

Tabel 2. Lægemidler, der forårsager eller forværrer lang QT-syndrom.

Behandling af langt QT-syndrom (LQTS)

Torsade de pointes med hæmodynamisk kompromittering

Torsade de pointes, der forårsager synkope, behandles med defibrillering. Start med 150 J (bifasisk stød) og øg med 50 J for hvert stød. Ventrikelflimmer og hjertestop behandles med konventionel genoplivning.

Hæmodynamisk stabil torsade de pointes

Behandlingen af torsade de pointes er den samme ved medfødt og erhvervet LQTS. Torsade de pointes er paroxysmal, hvilket betyder, at arytmien forekommer periodisk og afsluttes af sig selv. Den har tendens til at komme igen, selv efter vellykket defibrillering. Der er altid risiko for ventrikelflimmer, og derfor skal en hjertestarter være lige ved hånden, og man skal være klar til at udføre genoplivning.

Behandlingsalgoritme

1. Al medicin/lægemidler, der kan forårsage eller forværre arytmien, skal straks stoppes.
2. Magnesiuminfusion (uanset magnesiumniveauet i blodet): 1 gram magnesium gives intravenøst i 60 sekunder. Dette kan gentages efter 5-10 minutter. Hvis en kontinuerlig infusion er nødvendig, er dosis 5-10 mg/min.
3. Kaliuminfusion: Kun nødvendigt, hvis patienten har hypokalæmi.
4. Bradykardi skal korrigeres: Bradykardi kan fremkalde og forværre torsade de pointes. For at korrigere bradykardi er der følgende muligheder:
   • atropin i.v. 1-2 ml 0,5 mg/ml.
   • isoprenalin (isoproterenol) 0,01 μg/kg/min, som titreres op, indtil bradykardien forsvinder. Bemærk, at isoprenalin skal administreres forsigtigt, fordi det aktiverer beta-adrenerge receptorer, hvorfor det kan forværre arytmien. Ved medfødt LQTS er isoprenalin kontraindiceret, fordi risikoen for ventrikelflimmer er høj. Derfor må isoprenalin kun bruges ved erhvervet LQTS og kun midlertidigt, indtil der kan etableres en pacemaker.
   • midlertidig transkutan/transvenøs pacemaker. Pacemakerelektroden skal placeres i forkamrene, og frekvensen skal indstilles til 90 slag i minuttet. Hastigheden kan øges gradvist, indtil arytmien forsvinder.

Rationalet bag atropin-, isoprenalin- og pacemakerbehandling er enkelt: Disse tre indgreb øger alle hjertefrekvenser, hvilket reducerer QTc-intervallet og dermed afslutter torsade de pointes.

Langtidsbehandling af erhvervet lang QT-syndrom

Ingen behandling er nødvendig efter fjernelse af den medicin, der forårsager syndromet.

Langtidsbehandling af medfødt langt QT-syndrom

Betablokkere er meget effektive ved medfødt LQTS. Dødeligheden reduceres dramatisk, hvis det rigtige lægemiddel og den rigtige dosis giver. Propranolol (normalt tilstrækkeligt med 3 mg/kg/dag) og nadolol (normalt tilstrækkeligt med 1 mg/kg/dag) er de mest effektive lægemidler. Metoprolol har en dokumenteret effekt, men er mindre effektiv end propranolol og nadolol. Der findes ingen undersøgelser af atenolol, som derfor ikke kan anbefales. Patienter med udtalt bradykardi bør ikke få betablokkere på grund af risikoen for at fremprovokere torsade de pointes.

Kunstig pacemaker kan være nødvendig, hvis den maksimale dosis af betablokkere er utilstrækkelig. Hvis pacemakeren heller ikke er tilstrækkelig, kan sympatektomi overvejes. Sympatektomi betyder, at de sympatiske nerveganglier (thorakale) fjernes kirurgisk, hvilket fører til eliminering af adrenerg stimulering af hjertet. Det er en effektiv metode, men kræver et kirurgisk indgreb.

ICD (Intracardial Cardiac Defibrillator) bruges i følgende tilfælde:

• Patienter, der har oplevet hjertestop.
• Patienter, der har oplevet synkope på trods af optimal behandling (maksimal dosis betablokker, pacemaker og evt. sympatektomi).
• Hvis anamnesen er meget bekymrende, og QTc-intervallet er >550 ms. T-bølge alternans og sinuspause bekræfter dette yderligere.

Kort QT-syndrom (SQTS)

Kort QT-syndrom er ekstremt sjældent, men kan forårsage polymorf ventrikulær takykardi. Det defineres som QTc-interval <0,35 s. Bemærk, at hypercalcæmi og digoxin også kan forkorte QTc-intervallet.